婦產科手術致泌尿系損傷8例臨床分析

余光瓊

（澧縣人民醫院婦產科，湖南 常德 415500）

婦產科手術致泌尿系損傷8例臨床分析

余光瓊

（澧縣人民醫院婦產科，湖南 常德 415500）

目的 探討婦產科手術致泌尿系損傷的常見原因及診治要點。方法 回顧性分析 8 例因婦產科手術致泌尿系損傷患者的臨床資料。結果 8 例患者經術中及時修補或延期手術治療，術后經膀胱放置雙 J管 14d，并同時給予抗生素治療后，均獲成功，術后恢復良好，3 ～ 6個月復查 B 超無輸尿管擴張及腎積水現象，隨訪 0.5 ～ 2 年未見異常現象。結論 泌尿系統損傷是婦產科手術的嚴重并發癥之一，其最重要的原因是盆腹腔的嚴重粘連，熟練掌握盆腹腔的局部解剖關系，術中仔細操作，有助于預防泌尿系統損傷的發生。

手術；婦產科；損傷；泌尿系統

女性生殖系統與泌尿系統緊密相鄰，臨床上，因婦產科手術造成的泌尿系統損傷時有發生，并成為其嚴重的并發癥之一[1]。為探討婦產科手術致泌尿系損傷的常見原因及診治要點，筆者對2008年1月至2012年6月在我院診治的8例因婦產科手術致泌尿系損傷患者的臨床資料進行了回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例，占我院同期婦產科手術的0.30%（8/2649）。年齡31～52歲，平均44歲，其中輸尿管損傷5例，膀胱損傷3例，均為開腹手術及單側損傷，原有基礎疾病：子宮腺肌癥4例，子宮肌瘤2例，晚期卵巢癌及宮頸癌各l例。

1.2 診斷標準

①測定引流液肌酐水平：如果腹腔引流液或陰道排液的肌酐水平與尿液相近，則可證實為尿瘺；②亞甲藍實驗：將稀釋消毒后的亞甲藍溶液200mL注入膀胱，然后夾緊導尿管,如陰道內流出液體顏色清亮則為輸尿管陰道瘺，如果呈藍色則為膀胱陰道瘺，如果流出液呈藍色，而開啟導尿管后尿液清亮則為尿道陰道瘺；③影像學檢查：靜脈腎盂造影X線檢查可見輸尿管局部增粗、狹窄或成角，造影劑外溢；④膀胱陰道瘺者于膀胱鏡檢時可見瘺口[2]。

1.3 處理方法

3例膀胱損傷均為術中及時發現并立刻行膀胱修補術，其中開腹時損傷2例，損傷原因為盆腔粘連和腹膜切口偏下，因膀胱宮頸韌帶粘連，下推膀胱時損傷1例。5例輸尿管損傷患者中，術中發現3例，其中2例為行子宮全切術時切斷輸尿管，1例為行卵巢癌根治術中切除附件包塊時，由于包塊與輸尿管緊密粘連而切斷輸尿管，損傷部位均在子宮動脈水平以上，發現后即給予輸尿管端端吻合術，并放置雙J管。術后發現2例，其中1例為術后7d，1例為術后12d，均為行子宮全切術時由于盆腔致密粘連而切斷輸尿管，損傷部位均在子宮血管處輸尿管，發現后即行腎穿刺造瘺，于3個月后行端端吻合術。

2 結 果

8例患者經術中及時修補或延期手術治療，術后經膀胱放置雙J管14d，并同時給予抗生素治療后，均獲成功，術后恢復良好，3～6個月復查B超無輸尿管擴張及腎積水現象，隨訪0.5～2年未見異常現象。

3 討 論

由于女性生殖系統與泌尿系統緊密相鄰，因此婦產科手術有可能造成泌尿系統的損傷，有研究顯示，盆腔手術是造成醫源性輸尿管損傷的主要原因，其中約有一半以上由婦產科手術所引起，由婦產科手術所造成的泌尿系統損傷的發生率約為0.33%[3-4]，本研究中的發生率為0.30%，與文獻相仿。其中以輸尿管損傷最為嚴重，其次為膀胱損傷，其發生率分別為0.13%和0.06%[5]。泌尿系損傷的發生率雖然較低，但可引起尿瘺、尿液外滲、感染及腎功能損害等，如若處理不及時或處理不當，可給患者造成很大傷害，并嚴重影響其生后質量，因此應引起足夠的重視。

造成泌尿系損傷的原因主要包括如下幾個方面[6]：①盆腔粘連。由于生殖系統的疾病可導致輸尿管、膀胱及尿道等與病灶發生緊密粘連、異位甚至受侵犯，尤其是由子宮內膜異位癥所引起的盆腔粘連大多廣泛而致密，破壞了膀胱子宮腹膜反折部及輸尿管粘連異位，導致盆腔解剖結構改變，子宮頸與膀胱之間的正常間隙縮小甚至消失，輸尿管走行改變，術中難以辨別膀胱界線及輸尿管結構，從而造成泌尿系損傷。②疾病因素。由于子宮下段肌瘤、子宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及婦科惡性腫瘤等的壓迫和侵犯，致使泌尿系受壓、移位而損傷膀胱和輸尿管。③手術因素。由于操作者對盆腔解剖結構不熟悉，術中因出血過多而致使術野不清，操作者盲目求快，手法粗暴，從而誤傷輸尿管膀胱；此外術中游離輸尿管較長，至其供血受損，造成輸尿管缺血性壞死，或切除子宮時下推膀胱不夠，縫合陰道斷端或止血時穿透膀胱壁，均可出現膀胱陰道瘺。

在手術過程中，一旦出現以下異常征象應高度警惕泌尿系損傷的發生：術野出現較多的來源不明的液體而尿量顯著減少；手術時，局部組織斷面出現較粗的伴有尿液流出管狀結構；盆腔粘連嚴重，在縫扎止血后患側輸尿管近端發生擴張且蠕動增強。術后患者出現無法緩解的腹脹、腰痛，特別是腎區和輸尿管叩擊痛、發熱、陰道排液等。對有上述癥狀的患者應盡快進行影像學檢查和實驗室檢查以明確診斷[7]。對因手術造成的泌尿系損傷應及時處理，以盡快恢復泌尿系的完整性和連續性，避免腎功能受損和嚴重感染的發生。對術中及術后7d以內發現的泌尿系損傷可立即進行修補，其預后較好；對術后7d，尤其是術后2周以上發現的泌尿系損傷，由于尿液屬于一種高滲液，可造成周圍組織水腫、炎癥反應較重，即刻手術修補的失敗率較高，可先行局部引流及腎穿刺造瘺術，待3個月后再行手術修補[8-9]。

對婦產科手術所致的泌尿系損傷應著眼于預防，因此婦產科醫生必須熟悉盆腔的局部解剖結構，術中仔細辨認膀胱界線，對于子宮與膀胱間的致密粘連，應避免鈍性分離，以免造成膀胱破裂；縫合陰道斷端時應充分下推膀胱，一面造成膀胱的誤傷，對于粘連較重或既往有多次盆腔手術史以及特殊部位腫瘤者，可于術前行輸尿管插管或術中游離易損傷部位的輸尿管，以避免泌尿系損傷的發生[10]。

綜上所述，泌尿系統損傷是婦產科手術的嚴重并發癥之一，其最重要的原因是盆腹腔的嚴重粘連，熟練掌握盆腹腔的局部解剖關系，術中仔細操作，有助于預防泌尿系統損傷的發生。

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：1671-8194（2013）04-0273-02