2型糖尿病并發心肌梗死35例臨床分析

張慶煥

（山東日照兗礦集團有限公司療養院，山東 日照 276826）

2型糖尿病并發心肌梗死35例臨床分析

張慶煥

（山東日照兗礦集團有限公司療養院，山東 日照 276826）

目的 分析 2 型糖尿病并發心肌梗死的臨床特點，探討早期診斷、胰島素控制血糖在成功搶救治療中的作用。方法 對 2005 年 1 月至 2011 年 1 月收治的 35 例 2 型糖尿病并發心肌梗死患者臨床資料進行回顧性分析。結果 糖尿病并發心肌梗死多發生于中老年，對癥狀不典型或無癥狀的患者，及時行常規心電圖檢查早期診斷，積極搶救吸氧、抗凝、營養心肌、改善冠脈循環，有效胰島素控制血糖，可降低病死率，結論 早期診斷、及時搶救、對癥治療、積極胰島素控制血糖是成功治療糖尿病并發心肌梗死的關鍵。

2型糖尿病；心肌梗死，急性；胰島素

心肌梗死是2型糖尿病常見的和主要的并發癥之一。病率較高，且不少病例呈無痛性，易造成漏診。且易并發嚴重心律失常、心功能衰竭等。現總結2005年1月至2011年1月2型糖尿病并發心肌梗死的35例患者臨床資料，探討其臨床特點及預后特點。

1 資料與方法

①35例患者均為2005年1月至2011年1月的住院患者，男23例，女12例，年齡48歲～75歲，平均62歲。②診斷標準：2型糖尿以世界衛生組織（WHO）專家委員會1999年修訂的國際診斷標準，并排除由于AMI引起的應激性一過性血糖增高。AMI診斷依據以《中國循環雜志》編輯委員會2001年發表的《急性心肌梗死診斷和治療指南》。③本組因不同程度的胸憋、氣短、心前區疼痛或背痛者19例；入院后行常規心電圖檢查而發現急性心肌梗死的12例。④既往病史：35例有糖尿病病史23例。既往未測過血糖的6例，發現血糖增高但未經治療7例。有高血壓病病史14例，慢性支氣管炎、肺氣腫1例；有吸煙史19例。有飲酒史21例，不飲酒的13例。⑤實驗室指標：所有患者心肌酶譜、肌鈣蛋白均增高符合心肌梗死的診斷標準。21例有不同程度的血壓升高。反復多次查血糖外及時作糖化血紅蛋白（HbAlc）測定。⑥梗死部位：前間壁11例，下壁7例，前壁6例，心內膜下梗死5例，前側壁2例，高側壁1例，前壁合并下壁1例，廣泛前壁1例，下壁合并后壁1例。

2 結 果

①入院積極控制血糖、控制血壓的同時，12例在入院6h內溶栓。23例因年齡較大，采取常規急性心肌梗死治療，其中2例在治療過程中出現嚴重的心律失常、經搶救無效死亡外，其余33例均好轉，于10～30d后出院。

3 討 論

3.1 糖尿病導致冠心病發病的原因

①我國資料顯示，血清胰島素水平與心血管病的許多危險因素相關。如低高密度脂蛋白，超重和肥胖，高血壓，高血清膽固醇和高尿酸血癥等。②持續性高血糖：急性心肌梗死時，有相當比例的患者是由于持續性高血糖。③高胰島素血癥和胰島素抵抗：糖尿病患者常常伴有冠心病的危險因素如高血壓、肥胖和脂類代謝異常，糖尿病和這螳危險因素之間存在著相互作用，造成這種狀態的根本所在就是高胰島素血癥和胰島素抵抗，這是糖尿病尤其是非胰島素依賴性糖尿病主要的代謝異常。④脂質代謝紊亂：主要表現在乙酰甘油升高和高密度脂蛋白膽固醇的降低。

3.2 糖尿病并發冠心病的臨床特點

病情發展快、病情重、治療難度大、病死率高[1]：發生急性心肌梗死時病死率高。糖尿病患者并發冠心病時典型癥狀會變的較輕，甚至被掩蓋，從而出現無痛性或輕微痛的心肌梗死。因為糖尿病損傷神經系統，特別是神經末梢，使疼痛感減弱，易誤診。糖尿病合并心肌梗死后梗死面積一般較大.預后不良。糖尿病性心臟病是指糖尿病患者在糖、脂肪代謝紊亂的基礎上發生冠狀動脈病變、心肌微血管病變、代謝紊亂及心臟自主神經病變，從而并發或伴發心臟病。包括糖尿病性心肌病、糖尿病心血管自主神經病變、高血壓及主動脈粥樣硬化性心臟病等。糖尿病患者并發的冠心病發病早、癥狀不典型，易發生心肌梗死，疾病進展較快、病死率高。

3.3 由于糖尿病患者存在自主神經病變，即使發生心絞痛或心肌梗死也可能是無痛性的，故應對每一個糖尿病患者保持對大血管并發癥的高度警惕。在對糖尿病患者的檢查中應包括對大血管危險因素的評估，同時詳細了解病史，既往是否存在心絞痛、神經癥狀、間歇性跛行以及其他血管事件。聽診頸動脈雜音、測量血壓、化驗血脂情況，包括低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇水平及三酰甘油水平[2]。

3.4 糖尿病患者中以無痛性心肌梗死多見。患者往往伴有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭或心律失常，或僅表現為乏力等。心肌梗死的癥狀不典型，易漏診、誤診。

3.5 糖尿病合并心肌梗死應及早發現、及早住院、加強就地處理。在糖尿病治療的基礎，保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死面積的擴大，縮小缺血心肌范圍，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發癥，不僅可使患者度過急性期，且在患者康復后可以保持更多有功能的心肌。心肌梗死發作后應嚴格休息，以臥床為宜，適當吸氧，注意監測生命體征。加強護理，飲食早期以流質為主，癥狀減輕后適當增加半流質飲食，宜少食多餐，保證液體量的攝入，保持大便通暢。對于出現疼痛的患者盡快解除疼痛，嗎啡是解除疼痛最有效的藥物，且可以減輕心臟前后負荷及心肌耗氧蹙，減慢心率。硝酸酯類制劑和β受體阻滯劑可改善心肌耗氧量。減輕心臟負荷，亦有一定的止痛作用[3]。

3.6 對于年齡＞40歲的糖尿病患者，控制血糖包括飲食控制、運動療法、選擇合適的降糖藥或胰島素治療，加強血糖監測，血糖的最佳控制范圍為8～10 mmol/L。有其他危險因素或糖尿病病史超過10年的，均應使用阿司匹林作為一級預防。①挖制血脂：飲食控制，適量運動和保持理想體質量。調脂治療要求降低TG、LDL，升高HDL。②改善胰島素抵抗：很多研究表明胰島素增敏劑可以減少糖尿病患者心血管疾病的風險。③糖尿病性心臟病靜息狀態。心動過速，常沒有自覺癥狀。無痛性心肌梗死疾病進展快、病死率高，必要時可行CT、MRI檢查左心功能，對心肌梗死及心肌灌注進行定性及定量分析，及早發現，及早入院治療。

3.7 糖尿病性心臟病是指糖尿病患者在糖、脂肪代謝紊亂的基礎上發生冠狀動脈病變、心肌微血管病變、代謝紊亂及心臟自主神經病變，從而并發或伴發心臟病。包括糖尿病性心肌病、糖尿病心血管自主神經病變、高血壓及主動脈粥樣硬化性心臟病等。

3.8 由于糖尿病患者存在自主神經病變，即使發生心絞痛或心肌梗死也可能是無痛性的，故應對每一個糖尿病患者保持對大血管并發癥的高度警惕。在對糖尿病患者的檢查中應包括對大血管危險因素的評估，同時詳細了解病史，既往是否存在心絞痛、神經癥狀、間歇性跛行以及其他血管事件。

3.9 糖尿病患者中以無痛性心肌梗死多見。患者往往伴有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭或心律失常，或僅表現為乏力等。心肌梗死的癥狀不典型，易漏診、誤診。糖尿病患者由于存在自主神經病變，心臟痛覺傳入神經功能減退，使無痛性心肌梗死發生率升高。

3.10 糖尿病合并心肌梗死應及早發現、及早住院、加強就地處理。在糖尿病治療的基礎上，積極保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死面積的擴大，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發癥。心肌梗死發作后應嚴格休息，以臥床為宜，適當吸氧，注意監測生命體征。加強護理，飲食早期以流質為主，癥狀減輕后町以適當增加半流質，宜少食多餐，保證液體量的攝入，保持大便通暢。對于出現疼痛的患者盡快解除疼痛，嗎啡是解除疼痛最有效的藥物，且可以減輕心臟前后負荷及心肌耗氧蹙，減慢心率。硝酸酯類制劑和B受體阻滯劑可改善心肌耗氧量。減輕心臟負荷，亦有一定的止痛作用。

3.11 預防：對于年齡＞40歲的糖尿病患者，控制血糖包括飲食控制、運動療法、選擇合適的降糖藥或胰島素治療，加強血糖監測，血糖的最佳控制范圍為8～10 mmol/L。

[1]黃琶翔.糠尿病病人患冠心病心肌代謝臨床研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2004,2(10):597-598.

[2]錢榮點.糖尿病與心肌梗死[J].中華內分泌代謝雜志,1993,9(4): 243-244.

[3]朱伯卿,鐘學禮.糖尿病患者急性心梗的臨床特點[J].中華內科雜志,1986,25(12):718-721.

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