AF內固定系統在108例胸腰椎骨折患者中的臨床應用分析

楊兆新

（山東省寧陽第一人民醫院骨外科，山東 泰安 271400）

AF內固定系統在108例胸腰椎骨折患者中的臨床應用分析

楊兆新

（山東省寧陽第一人民醫院骨外科，山東 泰安 271400）

目的 探討 AF 椎弓根釘內固定系統治療胸腰椎骨折的效果。方法 回顧性分析 2005 年 1 月至 2010 年 1 月 108 例在我院采用 AF 內固定系統治療的胸腰椎骨折患者的臨床資料。結果 治療后，患者神經功能、椎體前后緣高度和 C11b 角均有明顯改善。術中無死亡病例，其中有 3例斷釘，3例發生感染，經處理后均得到有效的糾正。結論 經 AF椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折能有效矯正脊柱后凸角，恢復椎體前緣高度，穩定脊柱，具有操作簡便，定位準確等優點。是治療胸腰椎骨折的良好的內固定器械。

胸腰椎骨折；AF內固定系統

胸腰椎骨折是背柱骨折的好發部位，常合并椎管占位和脊髓損傷。因此胸腰椎骨折是一種骨科常見的嚴重創傷。2005年1月至2010年1月我院骨外科收治108例胸、腰椎爆裂性骨折施行AF系統復位固定，取得了滿意效果，現報道如下[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①本組108例，其中男96例，女12例，年齡25～47歲。②受傷部位：T1116例，T1256例，L228例，L08例。骨折分類按Denis分類：爆裂性骨折72例，骨折脫位22例；壓縮性骨折14例。108例中伴脊髓神經根損傷者41例。③41例脊髓神經根損傷者按Frankel分級法，A級：6例、B級：5例、C級：12例、D級：18例。④致傷原因：礦難砸傷62例，車禍傷38例，高處墜落傷8例。全部患者均行胸腰椎X線正側位攝片檢查、CT或磁共振成像（MRI）確定骨折部位和骨折程度，了解脊髓椎管和骨塊移位情況。受傷至手術時間6h～10d。

1.2 手術方法

①本組病例全部實施氣管插管麻醉，取俯臥位，胸部下和雙髖部蟄軟墊，并將腹部適當懸空。手術安全與成功的關鍵是定位準確。以傷椎體做標記為手術切口。②在C臂X線機透視見骨折椎體全部復位良好后，以骨折椎體為中心，取后正中切口約12 cm，分離皮膚和皮下組織，按術前CT掃描所顯示對預計間接椎管減壓達不到有效減壓者，在安裝正、反螺紋角度螺栓前均需切除椎板減壓。③充分暴露骨折椎體及上下各一個椎體，使椎板及上下關節突充分顯露，顯露椎板、小關節及橫突基底部。L2以上骨折占位＞30%采用次全環狀減壓；L2以下骨折占位＞于30%采用全椎板減壓；并確定好椎弓根進針點，按照Weinstein解剖定位法定位，分別鉆孔，置人4枚直徑2.0 mm克氏針，經C臂X線機透視位置正確后安置長度適宜的椎弓根螺釘，通過骨錐在進針點鉆孔，并將定位克氏針置入，使胸椎和上腰椎與椎中心形成5°～10°夾角。下腰椎與椎中心形成10°～15°夾角。通過椎弓根定位器定位后，拔除克氏針，并旋入4枚螺釘。其中有22例術中使用鈦質AF系統內固定。本組108例患者中，關節突完整者均未做植骨，不完整者行橫突間置骨。②術后處理所有的患者術后放置引流管，一般1～2d，術后平臥硬板床，翻身時應遵循腰背部固定的原則，術后常規用抗菌素7d，脫水藥和地塞米松3d；術后1周拍片，2周后拆線，臥床休息2個月，3個月內禁止彎腰持重，術后1年后取出內固定。

2 結 果

①本組108例均隨訪，時間10～36個月。術后X線片復查顯示術前傷椎椎體前后緣高度有明顯恢復，本組僅有6例恢復約70%、2例螺帽脫落外無任何異常。其他病例均恢復正常或接近正常。②神經功能恢復情況：A級：6例恢復至B級2例、C級1例、D級1例、2例變化；B級：5例、恢復至C級3例、D級2例；C級：12例恢復至D級7例、E級4例、1例無變化；D級：18例恢復至E級17例、1例無變化；本組脊髓損傷改善率達100%。

3 討 論

3.1 AF內固定系統的特點

①其優點在于AF內固定系統是一個脊柱三維固定系統。既能起到固定作用，又能起到復位作用，撐開桿有雙向調節螺紋，撐開力大，復位及調節方便而簡單，由正反螺紋角度螺栓，橫連桿組成，套筒連接兩端角度螺栓，長度可由60mm變成l00mm，用正反鏍紋角度鏍栓固定，撐開加壓僅需轉正反螺紋套筒即可。借螺桿兩端6°或12°的生理前凸。同時復神經通道，避免骨塊對脊髓、神經根的擠壓作用。因此AF內固定系統無角度調整，螺釘可作360°旋轉，有角度可選擇，符合生理性，從而真正具備了三維空間內調節的靈活性；具有多重的矯正力，手術操作簡單，復位滿意，固定牢靠。正確選擇AF系統的進釘點，掌握進釘方向的內傾角及矢狀角，要根據椎體壓縮程度及脊柱的生理彎曲度的改變來確定。②不足之處：當AF內固定系統螺桿撐開后，對椎體骨折的固定仍然沒有達到絕對穩定，AF內固定系統的螺桿受到牽張應力，松質骨壓縮后，骨折椎體不能很好地保護內固定器，易造成斷釘、斷棒等術后并發癥。進釘點和進釘角度不當，進釘位置不當仍為常見的并發癥之一。

3.2 手術時機與手術適應證

①最佳手術時機在受傷后24h內。排除手術禁忌證的情況下，應盡早行手術治療解除其脊髓與神經根的壓迫，重建脊柱的穩定性，促進神經功能的恢復，防止脊髓和神經根的繼發損傷。②胸腰椎骨折尤其是胸腰段骨折伴滑脫而出現神經系統癥狀者最適用AF系統固定系統。相對手術適應證為胸腰椎骨折時間超過2周以上的陳舊性骨折合并神經受壓時。

3.3 手術操作中的注意事項

①術前閱片要仔細，術者必須對對術中椎弓根螺釘的大體位置有一個初步的了解，避免出現椎體的錯位。②單純利用椎弓根螺釘撐開復位可能引起椎弓根骨折或日后椎弓根螺釘斷裂等并發癥。因此術前盡可能地利用過伸位牽引是利用前后縱韌帶的牽拉使骨折塊復位。③AF內同定系統以正反螺紋角度螺栓、正反螺紋套筒及自鎖螺絲釘的結構。正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復位的基礎，經椎弓根螺釘內固定的操作中技術關鍵是掌握好螺釘的進針點和進針角度。但操作中應注意如下事項：年齡較大，明顯骨質疏松者；嚴重心血管疾患、肝腎功能障礙及嚴重代謝性疾病者；脊柱兩個以上節段病變者，不宜實施AF內固定術，要求螺釘鉆人平面僅為傷椎上下各一椎體，定位不能誤差，螺釘直徑較粗，鉆人時椎弓根定點必須正確，以防螺釘穿出椎弓根，術中先上好AF內固定系統后行椎管減壓，減少術中出血，還有利于椎管內占位碎骨塊的處理；術中復位注意用C臂機透視監測復位情況，防止過分撐開，加重神經損傷；先行克氏針探查定位，再行椎弓根釘固定，避免椎體定位錯誤。進釘位置不當仍為常見的并發癥之一。因此應正確選擇AF系統的進釘點，掌握進釘方向的內傾角及矢狀角，要根據椎體壓縮程度及脊柱的生理彎曲度的改變來確定。術前先行或術中配合運用手法復位，可避免椎弓根釘術中拔出。對胸腰椎不穩定性骨折，任何堅強的內固定都只能起臨時同定作用，時間一長易發生疲勞斷裂，因而對不穩定性骨折應在固定節段行植骨融合。

3.4 術后處理

①取釘時間為了減少斷釘的發生率，取釘一般應在12個月左右，②術后功能鍛煉：對不同性別、不同年齡胸腰椎骨折AF釘內固定術后患者不宜過早下床活動，術后2～3個月帶硬腰圍至骨性愈合后才能負重活動，注意指導患者可早期行腰背肌功能鍛煉及雙下肢主、被動功能訓練。本組2例由于過早下地負重活動致螺桿斷裂。

總之，AF內固定系統具有手術切口短、出血少、操作簡單、手術時間短、椎體復位功能好固定牢固、減少椎管減壓和植骨以及取出方便，不同于以往的后路長節段固定器等優點。但存在斷釘和松動的缺點，適合基層醫院廣泛開展。

[1]金大地.現代脊柱外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:12.

[2]殷渠東,鄭祖根.胸腰椎椎弓根螺釘固定技術的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(8):505-507.

[3]德威,海涌,馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統的研制及其臨床應用[J].中華外科雜志,1995,33(4):219.

R683.2

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：1671-8194（2013）04-0131-02