術后鎮痛的常見不良反應及處理

關 軍 于振峰

（包頭市蒙醫中醫醫院手術麻醉科，內蒙古 包頭 014040）

術后鎮痛的常見不良反應及處理

關 軍 于振峰

（包頭市蒙醫中醫醫院手術麻醉科，內蒙古 包頭 014040）

隨著 PCA 泵在臨床的應用日益廣泛，諸如鎮痛不全、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應也不斷發生，給術后患者造成了不同程度的損害。本文就 PCA泵的各種常見不良反應及常規處理做了簡要論述。

術后鎮痛；不良反應；處理

從人類的第一例外科手術開始，術后疼痛就伴隨著人類，人類也一直在進行著手術后疼痛的治療。疼痛治療最早可追溯到我國三國期間華佗的“麻沸散”。近現代，術后疼痛治療也逐漸由肌內注射鎮痛發展到小劑量靜脈注射阿片類藥物，20世紀60年代后期，PCA泵的雛形開始出現，1976年，威爾斯國家醫學院成功發明了第一款商業用患者自控鎮痛泵（PCA泵）“Cardiff Palliator”。發展至今，PCA泵在國外已經達到較成熟階段，在國內也已經廣泛推廣應用。經典的PCA給藥途徑為經硬脊膜外腔給藥和經靜脈給藥，但近年來，經皮下給藥在臨床的應用亦日趨廣泛[1,2]。各種PCA給藥途徑在術后疼痛治療中均取得了滿意的效果[3-5]。但隨著PCA泵在臨床的應用日益廣泛，諸如鎮痛不全、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應也時有發生，給術后患者造成了不同程度的損害[6,7]。本文就PCA泵的各種常見不良反應及常規處理綜述如下。

1 鎮痛不全

導致術后鎮痛不全發生的原因很多[8]，多見于手術范圍廣泛、鎮痛藥量相對不足、硬膜外導管脫出、導管阻塞、接頭漏液等，如果鎮痛不全的發生原因為手術范圍廣泛、鎮痛藥量相對不足等個體化因素，可臨時經硬膜外導管追加局麻藥，并重新設定PCA泵，縮短PCA時間，增加PCA量；如系硬膜外導管脫出、導管阻塞等原因，則需改用靜脈鎮痛或皮下鎮痛；硬膜外導管脫出主要是由于患者出汗、固定不牢、活動過多等原因，其處理重在牢固固定、加強巡訪；接頭漏液則需更換接頭。

2 惡心、嘔吐

有多種因素可導致術后惡心、嘔吐[9]，既有手術因素，亦有麻醉和鎮痛因素。非麻醉和鎮痛因素主要包括術后噪聲、搬動不當、胃擴張、顱內壓增高、腸梗阻，糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。麻醉中及術后PCA使用的嗎啡等阿片類鎮痛藥物興奮延髓的化學感受器引起惡心、嘔吐[10]。有文獻報道[11]，硬膜外應用氟哌利多，即可減少術后惡心、嘔吐，又可增強鎮痛效果，故鎮痛液中大多加用了氟哌利多，但由于個體差異，仍有少數患者發生惡心嘔吐，發生率為10%～15%[12]。出現嘔吐時應使患者頭偏向一側，嚴防誤吸。同時認真分析原因，必要時給予H2受體阻斷藥或者胃復安、恩丹西酮等對癥治療。盡量縮短術前禁食時間，可降低惡心、嘔吐發生率，術后噪音和搬運可加重惡心感，應盡量避免。

3 下肢乏力

下肢乏力發生在硬膜外鎮痛，蔣宗濱等報道[13]其發生率為1.67%。多由局麻藥濃度過高使感覺神經阻滯過度、硬膜外導管過于偏向一側脊神經根部壓迫脊神經根或原有麻醉操作損傷等引起。一般在停用硬膜外PCA泵2h后下肢乏力逐漸消失，但仍應嚴密觀察，并與硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫做鑒別診斷。作者建議，如出現下肢乏力，則改用靜脈鎮痛或皮下鎮痛。另鎮痛液中加入地塞米松利于神經恢復。

4 尿潴留

發生原因主要由于嗎啡對尿道括約肌痙攣，逼尿肌松馳的作用，使排尿反射受到一定程度的抑制[9]，硬膜外鎮痛發生概率高于靜脈鎮痛，可能是硬膜外鎮痛時，嗎啡直接作用于神經根，而靜脈鎮痛，嗎啡需先通過血腦屏障進入中樞神經系統，再經腦脊液循環抵達脊髓，相對硬膜外給藥其作用較弱之緣故[14]。一般建議使用硬膜外鎮痛的患者術前常規留置導尿管，只須將拔除導尿管時機選擇在停止鎮痛泵后，則可避免之。由于需延長保留導尿管時間，所以要注意局部清潔，防止尿路感染。術前未留置導尿管的患者，在病情允許的情況下，應鼓勵患者早期排尿，如出現尿儲留，可給予熱敷、聽流水聲，在患者能夠忍受的情況下減少PCA進入量。必要時用小劑量納洛酮拮抗或給予導尿。但納洛酮有翻轉鎮痛的風險[15]，會導致鎮痛不全。

5 皮膚瘙癢

常見于硬膜外使用阿片類藥物[16]，常在術后2～8h多發于面、胸部。既往曾認為瘙癢是由嗎啡引起組胺釋放所致，但最近的研究發現支持瘙癢是由受體介導的中樞性機制[15]。輕度瘙癢不需處理，可于24h內逐漸減輕并消失，對中度瘙癢者加強皮膚護理，用干凈濕毛巾擦拭局部，避免出汗；嚴重時可給與抗組胺類藥物治療。嗎啡瘙癢應與其他瘙癢相鑒別， 以免延誤診斷和治療。

6 延遲性呼吸抑制

PCA鎮痛中最危險的不良反應，發生率極低，難以預測，且有時可造成嚴重后果。發生原因在于親水性阿片類藥物常會向頭部擴散的傾向[15,16]。羅福榮等[17]報道，PCA泵中應用嗎啡、氟哌利多可導致明顯呼吸抑制，主要表現為無癥狀的血氧飽和度（SpO2）下降至0.94以下。清醒患者，呼吸頻率規則，一般不會有呼吸抑制。當呼吸頻率逐漸變慢，應立即檢查患者的意識狀態、皮膚顏色，以及呼吸道是否暢通。對嗜睡患者應嚴密觀察，當有輕度呼吸道梗阻時，應喚醒患者，鼓勵其選擇一種最適應體位，保持呼吸道通暢，并減慢或停用PCA泵。必要時可靜脈注射納洛酮0.1～0.4mg，或持續靜滴納洛酮0.5～5ug/(kg·h)，并停用PCA泵。趙存鳳等[18]認為，呼吸頻率作為觀察呼吸抑制的常規指標不夠靈敏，應盡可能采用SpO2監測。

7 血壓下降

應用局部麻醉藥做術后鎮痛時有血壓下降發生，是由于局部麻醉藥阻斷交感神經而引起。其發生率與全身狀態、循環代謝以及血容量有關。術后使用硬膜外鎮痛低血壓發生率較高[15]，可高達7%，考慮為鎮痛導致硬膜外麻醉時效延長而引起低血壓。國內有報道[19]認為，血壓較基礎血壓低20%時，應停用鎮痛藥并快速補液。

8 錐體外系反應

主要表現為眼球向上凝視、斜頸、面部扭曲、吞咽困難、肌肉強直、角弓反張等癥狀，嚴重時可能導致呼吸抑制。錐體系以外與軀體運動有關的傳導通路統稱為錐體外系，在種系發生上比較古老，主要功能是調節肌張力、協調肌的運動、維持體態姿勢等。其功能的維持主要依靠抑制性神經遞質多巴胺和興奮性神經遞質乙酰膽堿之間的功能平衡。PCA泵中大多加有氟哌利多，氟哌利多通過競爭性抑制受體作用，影響中樞神經對多巴胺在突觸的轉運，使乙酰膽堿相對占優勢，從而引起由于多巴胺缺乏而產生的錐體外系反應[20,21]。PCA泵中氟哌利多濃度較低，故PCA過程中錐體外系反應發生率極低，我院近幾年僅見2例。應用中樞性抗膽堿能藥物（M-膽堿受體阻斷劑），如東莨菪堿、阿托品等，恢復多巴胺與乙酰膽堿遞質之間的平衡，即可消除癥狀。趙民等[22]報道，亦可用苯海拉明治療氟哌利多所致的錐體外系癥狀，并有確切的療效。

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