腰椎間盤(pán)突出癥的外科治療進(jìn)展

黃家良

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤(pán)突出癥的外科治療進(jìn)展

黃家良

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤(pán)突出癥；治療

腰椎間盤(pán)突出癥為骨科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，也是引起腰腿疼痛最重要的原因之一，該病主要是由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出等突出物及產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥免疫反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)造成壓迫和刺激后所表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%～20%的腰椎間盤(pán)突出癥患者需要接受手術(shù)治療[1]，而手術(shù)方式經(jīng)過(guò)多年發(fā)展也有很大的改進(jìn)及創(chuàng)新。本文就其手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)一直作為腰椎間盤(pán)突出癥保守治療無(wú)效后的主要治療手段，包括椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)突出摘除術(shù)及半椎板、全椎板切除腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)，這些手術(shù)入路容易、術(shù)野較廣、直接摘除髓核，對(duì)受壓神經(jīng)根的松解和減壓作用確切。但全椎板或大部分椎板切除術(shù)由于切除了大量后部結(jié)構(gòu)，減壓范圍過(guò)大，脊柱后柱結(jié)構(gòu)受破壞后對(duì)腰椎穩(wěn)定性造成極大影響，而且增加了術(shù)中神經(jīng)根及腹膜大血管受損的機(jī)會(huì)，術(shù)后由于腰椎不穩(wěn)、缺損區(qū)大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨形成并與神經(jīng)根或硬脊膜黏連而引起椎管狹窄、腰痛、坐骨神經(jīng)痛等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。開(kāi)窗式椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)具有對(duì)骨結(jié)構(gòu)和軟組織損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者，其缺點(diǎn)是術(shù)中暴露不足。沈軍等[3]采用擴(kuò)大開(kāi)窗減壓髓核摘除處理椎管間隙狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者，術(shù)中保留了棘突及部分椎板，在擴(kuò)大椎管的同時(shí)盡可能保留了小關(guān)節(jié)和部分小關(guān)節(jié)，最大限度保留椎管后部骨性支架結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)獲得了脊柱的減壓與穩(wěn)定。田夏元[4]報(bào)道行椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗潛行減壓髓核摘除治療老年性腰椎間盤(pán)突出癥優(yōu)良率為92.9%，明顯高于半椎扳切除術(shù)的75%和小切口開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的88.6%，認(rèn)為該術(shù)式即可徹底減壓，又能達(dá)到保持脊柱穩(wěn)定性的目的。隨著對(duì)脊柱穩(wěn)定性的關(guān)注以及研究的深入，目前多數(shù)學(xué)者傾向于開(kāi)窗式椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，而且手術(shù)逐漸趨向于微創(chuàng)化。

2 微創(chuàng)手術(shù)

2.1 腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核術(shù)

在腰椎間盤(pán)突出患者的病變髓核中水分明顯下降，而膠原含量明顯升高，化學(xué)溶核術(shù)的原理是利用蛋白酶的水解作用將髓核中膠原蛋白部分溶解、萎縮，從而達(dá)到解除神經(jīng)根壓迫的目的。早起應(yīng)用的木瓜凝乳蛋白酶因容易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥而逐漸受到限用，目前應(yīng)用較多的是過(guò)敏反應(yīng)更低的膠原蛋白酶，而準(zhǔn)確的穿刺、造影劑的應(yīng)用及膠原酶的計(jì)量與濃度對(duì)治療效果非常關(guān)鍵。江衛(wèi)澤等[5]報(bào)道針對(duì)患者突出物大小、形狀及周?chē)みB炎癥程度等因素影響，將900～1000單位的膠原酶稀釋至0.4～1.5nl后緩慢注入突出物周?chē)纯善鹨欢ㄗ饔谩Ｈ~禮新等[6]報(bào)道CT引導(dǎo)下盤(pán)內(nèi)外聯(lián)合注入膠原酶優(yōu)良率明顯高于X線C型臂引導(dǎo)下盆外注射（92.2%vs79.3%），認(rèn)為前者定位準(zhǔn)確、暴露良好，可精確完成盆內(nèi)外聯(lián)合注藥，并促進(jìn)膠原酶在病變髓核的表面和內(nèi)部均發(fā)揮作用，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作規(guī)范的前提下，盤(pán)內(nèi)外聯(lián)合注入膠原酶具有更好的優(yōu)越性。

2.2 經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）

PLD是通過(guò)后外側(cè)穿刺進(jìn)入后將纖維環(huán)鉆孔、開(kāi)窗，部分摘除髓核組織以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，達(dá)到緩對(duì)解神經(jīng)根及周?chē)从X(jué)感受器刺激的作用，該法是介于保守與手術(shù)治療的一個(gè)新途徑。鄒俊民等[7]采用PLD術(shù)治療48例共56個(gè)包容性椎間盤(pán)突出的70歲以上老年患者，療效明顯優(yōu)于保守治療組，并認(rèn)為PLD對(duì)近期加重的癥狀療效較好。有研究對(duì)比了腰椎間盤(pán)突出癥中包容組與非包容組行PLD的療效，結(jié)果兩組有效率分別為96.6%與44.7%，說(shuō)明PLD對(duì)于包容性椎間盤(pán)突出效果更佳，可視為最佳適應(yīng)證[8]。1985年Onik等設(shè)計(jì)了自動(dòng)髓核摘除器，將PLD改進(jìn)為自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)（APLD），大大縮短了手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)化了操作，減少創(chuàng)傷，而且減壓更充分、對(duì)血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷和感染更少，但其適應(yīng)證較窄，主要適用于單純性及急性腰椎間盤(pán)突出癥。一般情況下行APLD手術(shù)髓核切吸量在1g以上即可起效，2～3g時(shí)效果最佳，文俊等[9]通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥患者髓核切吸量在≥2g者有效率為98.5%（205/208），明顯高于切吸量＜2g者的38.9%（7/18），認(rèn)為增加切吸量可提高APLD手術(shù)療效。

2.3 顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（microendoscopy discectomy，MED）

該法是在經(jīng)皮穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)大開(kāi)窗和減壓孔，并在椎間盤(pán)鏡直視下操作，將傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)神經(jīng)組織減壓的可靠性與內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的長(zhǎng)處相結(jié)合，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清楚、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有取代標(biāo)準(zhǔn)椎間盤(pán)摘除術(shù)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的首選術(shù)式的趨勢(shì)[10]。歐裕福[11]等參照Naki標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)了MED與傳統(tǒng)后路椎板間隙開(kāi)窗術(shù)治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床療效，結(jié)果兩者優(yōu)良率無(wú)顯著性差異（93.5%vs90.6%），但MED組在術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)正常生活或工作時(shí)間等多方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)窗術(shù)組，是治療此類(lèi)患者的理想術(shù)式。戴守達(dá)等[12]通過(guò)比較研究也得出相同結(jié)論，但MED組比傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)要求更高，需要首先具備精湛的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)技術(shù)與豐富經(jīng)驗(yàn)，并嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，同時(shí)認(rèn)為目前MED仍不能完全替代傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式。目前而言此術(shù)式主要適用于單間隙側(cè)后方椎間盤(pán)突出癥或單純側(cè)后方腰椎間盤(pán)突出癥伴有輕度側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄者[13]。

2.4 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)

射頻消融髓核成形術(shù)是由美國(guó)科學(xué)家研制并于2000年7月批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，是一種先進(jìn)的治療脊柱疾病的微創(chuàng)技術(shù)。其治療腰椎間盤(pán)突出癥的原理是C型臂X線透視或CT引導(dǎo)下將穿刺針刺入椎間盤(pán)內(nèi)，經(jīng)穿刺針孔道置入汽化棒，運(yùn)用約40℃低溫射頻能量汽化部分髓核以獲得縮小髓核體積的效果，并配合70℃熱凝封閉，以氣化、收縮和固化髓核內(nèi)的膠原纖維，減小椎間盤(pán)總體積，進(jìn)一步降低和減輕椎間盤(pán)內(nèi)的壓力及對(duì)神經(jīng)根的刺激[14]。該法操作簡(jiǎn)單、損傷小，其特點(diǎn)是作用僅局限于髓核內(nèi)，對(duì)周邊椎體骨組織及軟骨板細(xì)胞并未產(chǎn)生損傷性熱效應(yīng)，安全性較高。楊宇寧等[15]利用CT引導(dǎo)下射頻消融治療腰椎間盤(pán)突出癥患者102例，平均手術(shù)時(shí)間為（10.12±0.89）min，未發(fā)生神經(jīng)根損傷、切口或椎間隙感染等發(fā)生，總有效率和總優(yōu)良率分別為96.08%和86.27%，并認(rèn)為CT引導(dǎo)下定位和穿刺比C型臂X線機(jī)更為精確。康南等[16]報(bào)道該手術(shù)術(shù)后平均VAS視覺(jué)疼痛記分及Osvestry評(píng)分均較術(shù)前有明顯降低，患者滿意度為80%，作者認(rèn)為該技術(shù)最佳適應(yīng)證為伴有下肢癥狀的椎間盤(pán)膨出，即突出≤0.5cm，椎間隙高度不低于相鄰正常椎間隙高度的一半。經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)所需設(shè)備較為昂貴，一定程度限制其廣泛推廣，另外由于該技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間仍不長(zhǎng)，其療效仍需今后更多病例及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間加以明確。

2.5 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）

其機(jī)制是通過(guò)皮穿刺技術(shù)利用激光的高能量對(duì)一定量的髓核進(jìn)行局部汽化、變性、凝固，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或減少突出的髓核組織，達(dá)到緩解神經(jīng)根損害的治療目的。PLDD與PLD[17]及傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎間盤(pán)切除手術(shù)[18]相比較，臨床療效差異均無(wú)顯著性，而PLDD創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，術(shù)后患者疼痛輕，發(fā)生神經(jīng)周?chē)坝材ね怦：坌纬傻母怕蕵O小。張松濤等[19]比較了經(jīng)皮等離子消融術(shù)與PLDD手術(shù)，結(jié)果兩者手術(shù)時(shí)間及ODI評(píng)分、優(yōu)良評(píng)價(jià)差異均無(wú)顯著性，認(rèn)為兩者均是值得推薦的對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥療效確切的微創(chuàng)術(shù)式。其手術(shù)適應(yīng)證可歸納為[20]：有明確的腰腿疼痛史、神經(jīng)體征明顯；經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上無(wú)效者；影像學(xué)示椎間盤(pán)突出或膨出；椎旁壓痛、放射痛及臀部壓痛、小腿和足部麻木或感覺(jué)減退。

2.6 CT引導(dǎo)下臭氧髓核消融術(shù)手術(shù)

該法是將強(qiáng)氧化劑臭氧注入椎間盤(pán)后，利用其所釋放活躍的氧原子直接氧化椎間盤(pán)中的蛋白多糖復(fù)合物，使髓核基質(zhì)水分丟失后椎間盤(pán)變性、干涸，緩解對(duì)神經(jīng)及硬膜囊的壓迫，同時(shí)還可去除炎癥介質(zhì)，具有消炎鎮(zhèn)痛作用。臭氧注入后經(jīng)CT掃描顯示其在椎間盤(pán)內(nèi)裂隙狀、彌散狀、局限狀、大部分溢出狀等形式分布，臭氧濃度和劑量與療效密切相關(guān)，過(guò)高對(duì)周?chē)M織特別是神經(jīng)根刺激大，而且不易推注及可能加重髓核的突出，過(guò)低氧化效果不佳，文獻(xiàn)報(bào)道[21]應(yīng)選擇在髓核中注入40μg/mL的臭氧氣體5～10mL，有纖維環(huán)破裂者可適當(dāng)加量，在椎管硬膜外腔內(nèi)注入25μg/mL的臭氧氣體10mL，另外需注意推注速度，避免過(guò)快而引起注入壓力過(guò)大導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂程度的進(jìn)一步加重。近年來(lái)出現(xiàn)了數(shù)字血管減影機(jī)（DAS）引導(dǎo)下的椎間盤(pán)內(nèi)注入臭氧的方法，治療6個(gè)月總有效率86.54%[22]，DAS的DynaCT功能保障了臭氧治療的成功率及穿刺安全性，而在氣體注入完全后提供的圖像可謂臨床評(píng)估治療效果提供重要依據(jù)[23]。

3 人工椎間盤(pán)置換術(shù)（ADR）和髓核置換術(shù)（PDN）

作為脊柱外科的一項(xiàng)新技術(shù)，ADR可以恢復(fù)和維持椎間隙高度及負(fù)重的作用，對(duì)恢復(fù)病變椎間盤(pán)的解剖及運(yùn)動(dòng)、負(fù)載功能方面具有一定臨床價(jià)值。吳亮等[24]比較了ADR和單純髓核摘除術(shù)治療退行性腰椎間盤(pán)疾病的近期臨床療效，結(jié)果ADR組術(shù)后椎間隙高度顯著高于術(shù)前，而髓核摘除組無(wú)顯著性差異，末次隨訪中ADR組的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度（ROM）顯著優(yōu)于髓核摘除組，而兩組的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異無(wú)顯著性，說(shuō)明ADR在腰椎活動(dòng)度改善及椎間盤(pán)高度恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。與正常人體腰椎間盤(pán)相比，目前的人工腰椎間盤(pán)在材料及運(yùn)動(dòng)學(xué)上仍有差距，加上該手術(shù)在技術(shù)上要求較高、價(jià)格較貴，因此臨床推廣仍受一定限制。PDN由德國(guó)的Robert. Schonmay于1996年首先開(kāi)展，在應(yīng)用早期假體移位率較高，可能與假體設(shè)計(jì)缺陷、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足以及病例選擇不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，近年來(lái)隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，假體移位率有了明顯下降。胡明等[25]采用PDN置換術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者19例，術(shù)后隨訪52～67個(gè)月，患者癥狀較術(shù)前均有不同程度減輕，隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括假體移位、假體脫出、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)后出現(xiàn)不同程度丟失、終板塌陷、鄰近椎間盤(pán)退變現(xiàn)象等，認(rèn)為PDN中遠(yuǎn)期仍存在較嚴(yán)重并發(fā)癥，需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

4 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)法緩解或治愈以及病情較重、病程較長(zhǎng)的患者可進(jìn)行外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)尤其是椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)突出摘除術(shù)仍是目前最常用、療效確切的治療方法。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的深入和技術(shù)推廣，其損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)使其得到越來(lái)越多應(yīng)用，并取得一定療效，但普遍存在的問(wèn)題是適應(yīng)證較窄，仍有待于在器械和操作技巧方面作進(jìn)一步改進(jìn)。ADR和PDN取得了令人興奮的臨床療效，具有廣闊的前景，但目前來(lái)說(shuō)價(jià)格較昂貴、開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，其中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察和研究。

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：1671-8194（2013）04-0076-03