簽約家庭醫生式服務對社區高血壓患者的影響臨床觀察

秦愛華

(北京市延慶縣大榆樹鎮社區衛生服務中心，北京 延慶 102100)

我國高血壓的流行病學特點是高發病、低治療、低控制、低知曉，高血壓患者造成腦卒中者達77%［1］，良好的血壓控制可以全面降低心腦血管疾病的發生率、死亡率和致殘率［2］。根據2002年中國高血壓抽樣調查結果顯示，我國目前有高血壓患者約為2億，但知曉率僅為30.2%、治療率僅為24.7%、控制率僅為6.1%，高血壓防控形勢相當嚴峻，我社區衛生服務中心根據北京市衛生局的要求，自2011年4月至2012年5月根據“自愿、知情、選擇”的原則，對轄區高血壓患者簽約“家庭醫生式服務”，對其進行干預及治療，高血壓知曉率、治療率、控制率明顯提高，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 對象:隨機選取2011年3月至4月在我中心就診的高血壓［SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg］患者 102例(男性44例，女性58例)，年齡36－65歲，平均48歲。研究對象均排除繼發性高血壓、精神病和智力障礙，并排除以下情況:心、腦、腎、眼底等器官嚴重并發癥，心肌梗死病史不足半年者、新近診斷的高血壓。

1.2 方 法

1.2.1 簽約:根據“自愿、知情、選擇”的原則，和符合條件的高血壓患者簽約《家庭醫生式服務協議》。

1.2.2 簽約后干預:對所有簽約居民進行規范化管理。首先建立居民健康檔案，進行初始健康評估，發現病人存在的危險因素，制定本年度的干預計劃和干預目標。以后每月一次面對面訪視，訪視內容包括血壓測量、指導用藥、生活方式干預(包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等)，觀察病人血壓控制情況及危險因素控制情況，指導并記錄，提出下一步治療建議，每月舉行一次健康教育講座，1年期滿再次進行健康評估。

1.2.3 監測指標:簽約前及簽約1年后通過問卷調查的形式統計高血壓知曉率、治療率、控制率。高血壓知曉率定義為“測量前是否知道自己患有高血壓”回答為“是”者;高血壓治療率定義為“近兩個月是否正在服用降壓藥”回答為“是”者;高血壓控制率定義為“服用降壓藥物血壓控制在SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg”者。

2 結果

2.1 一般情況:已簽約并符合原發性高血壓診斷標準的102例高血壓患者在簽約有效期內無1例失訪、退約。

2.2 簽約前高血壓知曉率31.4%、治療率24.5%、控制率15.7%;簽約1年后高血壓知曉率100.0%、治療率98.0%、控制率84.3%;簽約1年后較簽約前高血壓知曉率、治療率、控制率分別提高68.6%、73.5%、68.6%差異具有統計學意義。

表1 高血壓病人簽約家庭醫生式服務知曉率、治療率、控制率的變化 n(%)

3 討論

高血壓是最常見的心血管疾病之一，是冠心病、卒中和腎功能衰竭的獨立危險因素［3］。高血壓知曉率、治療率、控制率直接關系患者預后［3］。就高血壓患者而言，良好的血壓控制依賴于長期規律的服藥及行為、危險因素的改變，但是高血壓患者由于種種原因無法按醫囑治療，血壓出現反復，導致對靶器官產生更大的損害，甚至發生心腦血管事件［4］。多年來，國內外研究表明控制高血壓最有效的方法是社區防治［5］。我中心在1年多的時間里，通過和居民簽訂《家庭醫生式服務協議》，和居民建立起一種契約式的服務關系，通過定期監測血壓、健康知識講座和每月一次的訪視，加強了醫患直接的溝通和交流，使居民愿意參與到自己的疾病管理中，通過有針對性地指導用藥和健康教育，改變不良的生活方式，提高了治療的依從性，在提升了居民保健意識的同時增加了健康知識的水平，有效地提高了高血壓患者的知曉率、治療率、控制率和生活質量，對良好血壓的控制起到了重要的作用。因此，對社區高血壓患者簽約家庭醫生式服務，進行長期系統的管理，可以提高高血壓患者的管理率和控制率，對控制高血壓，預防并發癥，是一種行之有效的方法，值得推廣。

［1］王艾，曾廣民.預防腦卒中的降壓藥物選擇分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3(6):494 －496.

［2］朱采萍，王海琴.社區高血壓病患者藥物治療依從性探討［J］.社區衛生保健，2006，5(1):19 －21.

［3］傅世英，李為民，曹雅旻，等.黑龍江省高血壓流行病學50年研究［J］.中華內科雜志，2009，5(48):375 －379.

［4］阮百根，汪洪水，尹蓓，等.220例社區原發性高血壓患者的藥學監護［J］.中華全科醫學，2006，9(14):1282 －1183.

［5］劉華，潘堯生，袁麗華，等.上海新華社區十年高血壓防治干預效果評價［J］.中國衛生資源，2007，10(4):205 －207.