痔瘺病術后便秘辨治18例

秦建峰

（山西省長治市中醫院，046000）

便秘是肛腸病術后常見的并發癥，是術后繼發的一組消化道癥狀。在進行痔瘺病手術時必須盡可能減少肛門襯墊區上皮即直腸肛管移行上皮的損傷，減輕術后疼痛，維持正常的排便反射，防止和減少術后便秘的發生。術后便秘一旦發生，必須及時處理，避免傷口疼痛加重、肛緣水腫、感染甚至大便嵌頓的發生。現將2012年1月～2013年1月治療痔瘺病術后便秘18例結果報道如下。

一般資料

18例均為肛腸病術后病人，其中男7例，女11例；年齡18～79歲；混合痔（包括環狀混合痔）12例，嵌頓環狀混合痔3例，肛裂2例，肛瘺1例。便秘時間最長2年，平均9個月。

診斷標準：符合2005年中華醫學會外科學分會肛腸外科學組《便秘癥狀及療效評估》標準。觀察：①排便困難。②糞便性狀。③排便時間。④下墜、不盡、脹感。⑤排便頻度。⑥腹脹。術前術后專科檢查排除了結腸器質性病變及術后肛門狹窄引起的便秘。

治療方法

自擬白術生地桃仁湯加減治療。基本方：白術50g，生地黃15g，枳實10g，桃仁10g，瓜蔞15g，延胡索15g。①氣虛血虧型：加黃芪30g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，郁李仁15g，以益氣養血、潤腸通便。② 濕熱中阻型：加蒲公英30g，黃柏10g，萊菔子15g，杏仁15g，升麻10g，以清腸利濕、降氣通便。③氣滯血瘀型：加檳榔10g，蘇子10g，杏仁10g，以理氣開結、化瘀通腑。將所需藥物采用中藥自動煎藥包裝機煎好包裝，每劑藥煎為2袋，每袋250ml，冷藏保鮮備用。早晚各服1次，服前藥袋用熱水溫熱至40℃～45℃。1周為1個療程。

治療結果

療效標準：治愈：2天排便1次，便質轉潤、便時通暢，短期無復發；好轉：3天排便1次，便質轉潤，排便欠暢；未愈：癥狀無改善。

結果：治療18例，1個療程治愈13例，2個療程治愈3例，5個療程治愈1例，好轉1例，治愈率94.4%。

典型病例

患者，女，55歲。環狀混合痔術后便秘，術前有慢性便秘史2年，大便干結難行，臨廁努掙乏力，傷口劇痛，納谷不香，面色萎黃，苔黃膩，脈細弦。證屬氣虛血虧，濕熱中阻，虛實夾雜。治當清腸利濕，降氣通便，通絡止痛。處方：白術50g，生地黃10g，太子參15g，枳實10g，桃仁10g，瓜蔞10g，延胡索15g，薏苡仁20g，萊菔子15g。服藥2劑后自行排出大量糞便，傷口疼痛明顯減輕。服上方7劑后，苔黃膩漸化，傷口基本無疼痛，能自行排便。但仍感頭暈乏力，便頭干。再診原方去枳實、桃仁、延胡索，加黃芪20g，何首烏20g，肉蓯蓉15g。每日1劑，調理3周痊愈出院。

討論

便秘是由多種疾病引起的一組消化道癥狀，術后便秘在很大程度上是由于疼痛引起的。一方面由于術后排便時肛門產生劇烈疼痛，使病人恐懼排便而強忍大便，使大便在結腸腔內停留時間延長，水分被吸收，致大便干結，排出困難，一旦大便則傷口疼痛更劇，形成一種惡性循環；另一方面手術刺激了肛門括約肌，使之痙攣引起劇痛，同時影響局部靜脈和淋巴回流，局部充血水腫，組織內酸性代謝物瘀積，刺激末梢神經，引起更嚴重的肛門墜脹感和疼痛。

中醫對便秘的認識歷史悠久，內容豐富。《內經》對“大便難”的病理、診斷、治療提出了指導原則；漢·張仲景《傷寒論》將便秘分為“陰結”、“陽結”，主張辨證施治；《神農本草經》載有許多治療便秘的藥物。便秘與肝、脾、腎、肺關系甚為密切，沈金鰲《雜病源流犀燭》說：“大便秘結，腎病也”；《黃帝內經》曰：“腎主五液，開竅于二陰”，脾（胃）主運化傳送，大腸的正常傳導變化必須依賴腎主津液之濡潤和脾胃中氣的推動。中氣充盛，津液盛，則大便調和。腎虛則津液竭，大便燥結，中氣虛傳導乏力而氣滯，皆可形成便秘。此外，術后便秘又有它的特點，那就是疼痛，手術疼痛導致氣機郁滯，腸絡瘀阻，進而導致升降失常，傳導功能失調而致便秘。治療上應在滋腎健脾、增液補氣、潤腸通便的基礎上加上調暢氣機、通絡止痛的藥物。

白術生地桃仁湯治療肛腸病術后便秘的機理：白術補脾益氣，為脾臟補氣第一要藥（《本草求真》），對腸管有雙向調節作用，白術“所以妙處，在于多脂”，能使干燥堅硬的大便變軟，有良好的通便作用，并不引起腹瀉。現代藥理研究，白術有促進胃腸分泌的作用，使胃腸分泌旺盛，蠕動增速，大劑量應用作用尤為顯著。生地黃滋陰補腎，增津液、潤脾土而“長肌肉”（《神農本草經》）。枳實寬中下氣，能使胃腸收縮節律增加。白術配枳實為枳術丸，能健脾胃，消氣滯，除痞滿。桃仁活血化瘀、通經絡、緩疼痛，其富含油脂、質地滋潤故有潤腸通便之功。瓜蔞寬胸利氣，增液潤腸。延胡索為止痛專藥，專治一身內外上下諸痛，能行血中之氣滯，氣中血滯，和桃仁合用加強活血祛瘀、潤腸通絡止痛的作用。全方具有滋腎健脾、增液補氣、通絡止痛、通調大便的功效，按照辨證分型隨癥加減治療肛腸病術后便秘，療效滿意，且起效快（一般服藥后6～10h通便），無明顯腹痛等副作用，順應性強，可較長時間服用。唯方中有桃仁，孕婦應忌用。