透析相關性低血壓的原因及個性化護理

透析相關性低血壓的原因及個性化護理

莊小花1吳桂杰1于 潮2*

（1 吉林大學白求恩第二醫院，吉林 長春 130041；2 吉大二院民康醫院，吉林 長春 130041）

目的 探討透析透析相關性低血壓的的原因及個性化護理。方法 對 2010 年 1 月至 2012 年 3 月在某三甲醫院血液透析室治療的長期維持性血液透析患者 367 例中發生低血壓的患者進行診治護理。結果 經護理患者對透析耐受性好。結論 加強和重視患者透析相關性低血壓的發生，并針對性地實施個性化的護理，對提高血液透析患者的存活率和生活質量至關重要。

血液透析；透析相關性低血壓；個性化護理

血液透析（HD）是維持慢性腎功能衰竭患者生命的主要治療方法，而透析相關性低血壓（Dialysis-related hypotension，DRH）是血液透析過程中最常見的急性并發癥之一，其發生率為25%～50%[1]。低血壓使透析治療不能順利進行，影響患者的透析效果，與其病死率升高直接相關。良好的血壓控制、優質的個性化護理對于提高患者的透析效果，延長患者的存活時間并改善其生活質量尤為重要。現將我院2010年1月至2012年3月發生透析相關性低血壓患者的診治報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年3月在某三甲醫院腎病內科血液透析室治療的長期維持性血液透析患者367例，年齡27～78歲，平均年齡（53.25± 10.20）歲，總透析96200例次，發生低血壓4160例次。

1.2 方法

患者均使用德國費森尤斯（Fresenius）公司生產的容量控制型透析機，碳酸氫鹽透析液透析，透析液品質為細菌含量100個菌落/mL以下，內毒素含量0.25U/mL以下。透析頻度2～3次/周，4h/次，透析液的流量500～800mL/min，血流量200～300mL/min，患者血液均采用肝素化法抗凝。

1.3 透析相關性低血壓診斷標準

血液透析中的低血壓分為發作性低血壓（Episode Hypotension，EH）和慢性持續性低血壓（Sustained Hypotension，SH）[2]。EH指患者的基礎血壓正常或偏高，但在透析過程中平均動脈壓較透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下。SH是指患者的血壓持續性處于較低水平，收縮壓在100mmHg以下。本文主要分析發作性低血壓。

1.4 透析相關性低血壓的臨床表現

透析相關性低血壓的臨床表現為：血液透析過程中平均動脈壓較原來的基礎值降低30%或收縮壓＜90mmHg，伴有低血壓的癥狀：如打哈欠、視力模糊、出汗、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸急促、面色蒼白等，嚴重者可發生煩躁不安、抽搐、大小便失禁、呼吸困難、一過性昏厥等。但也有些患者癥狀不典型或無癥狀，特別是年老或低反應的患者，若不及時發現，可導致心臟停跳。

2 低血壓發生的原因

2.1 患者本身因素

①高齡：年齡＞60歲的維持性血液透析患者低血壓的發生率明顯高于平均水平及年齡＜60歲的維持性透析患者，而且，隨著年齡的增長，低血壓的發生率明顯增加[3]。因為，老年血液透析患者對血漿滲透壓下降的應變能力差[4]，更易發生慢性持續性透析低血壓。②透析中進食：進餐后可使迷走神經興奮，分泌大量消化液，胃腸道血管擴張，血液被分布到消化系統[5]，導致有效循環血量減少，誘發或加重血液透析中低血的發生。③基礎疾病：基礎病決定患者的全身狀況和機對內環境改變的耐受性。如器質性心臟病、糖尿病、嚴重貧血、肝硬化、血管炎、風濕病等均易導致低血壓的發生。④藥物影響：對半衰期長的降壓藥，或有活性代謝物累積，或不能透析出去的，過量或長期使用可引起透析過程中低血壓[6]。⑤低蛋白血癥、貧血等營養不良：低蛋白血癥、貧血等營養不良時對血透耐受性差，易發生低血壓。

2.2 與透析相關因素

①超濾脫水過多、過快：透析時超濾速度過快、脫水量過大，導致透析患者有效血容量不足[7]，致使射血分數下降，每搏輸出量降低，導致低血壓。②透析液鈉離子濃度過低：透析中使用低鈉的透析液，造成血鈉濃度和血漿滲透壓的降低，使液體由細胞外向細胞內轉移，導致有效血容量減少。③透析液鈣離子濃度過低：低鈣可以引起心肌收縮力減弱、心輸出量減少，甚至心力衰竭。④透析膜的生物相容性差：在透析過程中，尤其是透析開始階段使用透析器的透析膜生物相容性差或者首次使用透析器，血液與透析膜相接觸時激活補體從而誘發低血壓的發生。⑤透析液溫度：當透析液溫度達37～38℃時，可引起血液溫度升高，使皮膚、肌肉、血管反射性擴張[8]，有效循環血量減少，導致血壓降低。⑥干體質量計算不準確：干體質量定的低，沒有考慮到可能“長肉”。如果計算脫水量時仍按原來的干體質量作標準體質量，可致血容量不足引起低血壓。⑦透析不充分：透析間歇期（不透析的那段時間）延長，導致體質量增長過多（水鈉潴留），增加了血液透析時低血壓發生的機會。

3 治 療

在透析治療過程中一旦發現低血壓需立即搶救：①降低每分鐘血流量；②停止超濾；③體位（頭低仰臥位）；④吸氧；⑤補充血流量：在管路靜脈端快速推注50%的葡萄糖40～100mL或動脈端快速補充0.9%生理鹽水100～200mL。大約10min左右，患者自覺癥狀會好轉，血壓回升。如患者的血壓不回升，應考慮提前結束透析或使用升壓藥[9]。

4 個性化護理

目前透析相關性低血壓的防治多針對患者的對癥治療上，我科針對患者的個體差異采取了個性化護理，即在防治方面除對患者密切監測血壓、嚴密觀其狀態外，針對不同患者采取不同措施，具體如下：4.1 積極治療原發病，如治療心臟病、控制血糖、糾正貧血等。

4.2 選擇適合不同個體的透析器：①通量的選擇：高通量和低通量。②膜材質的選擇：聚砜膜、血仿膜、合成膜等。③膜面積的選擇：1.3m2、1.35m2、1.5m2、1.9m2等。

4.3 合適的透析次數和適合的超濾量

4.4 調溫透析

溫度由37℃逐漸調至35.5℃甚至35℃。

4.5 低溫透析

溫度從透析開始即調至36℃或更低（如35.5℃或35℃）。

4.6 高鈉-低鈉透析

透析開始調高鈉濃度（150～145mmol/L），在結束透析前的半小時，再調低鈉濃度（136～132mmol/L），既保證患者透析順利進行又可防止透析間期口渴等不良反應。

4.7 可調鈉透析

設定可調鈉曲線程序，即采用1～6曲線。可調鈉透析在透析早期促進組織間血液直接進入血管內，有利于血容量再充盈，血壓穩定，有利于超濾脫水，保證充分透析，改善心臟功能[10]，而結束時鈉濃度逐漸自動調低，可防止患者血鈉升高引起的水鈉儲留以及口渴。

4.8 序貫透析

指在行透析治療的前半小時給予單純超濾而不透析即只脫水不脫毒，目的是快速除去血液中多余的水份，使血漿滲透壓得以維持，同時組織間隙中的水分可以向血漿中移動，使血漿充盈而血壓得以維持；接下來的透析過程中，患者的超濾率處于較低水平，患者的血壓會相對穩定。

4.9 合理使用降壓藥

透析前應減量或停用1次降壓藥。

4.10 改善營養不良:經常對患者及家屬進行營養知識宣教，幫助指導患者合理膳食，保證足夠的營養物質攝入，尤其是優質蛋白的攝入(如牛奶、魚等)；糾正貧血。注意補充維生素B族、鐵、鋅、葉酸等。

4.11 飲食指導

指導患者正確用餐，避免透析過程中過量進餐，如果進食太多，會增加內臟血液，減少回心血量，誘發低血壓的發生。

4.12 健康教育

心理疏導、低血壓防治的相關知識；體質量的控制與調整，衣物的增減、合理的運動等。

5 結 果

對于進行長期血液透析治療的患者針對性地尋找低血壓的原因及個性化護理，患者對透析耐受，能順利完成治療。

6 結 論

透析相關性低血壓是血液透析患者常見的并發癥之一，與患者死亡直接相關，如不及時進行預防和處理將危及患者的生命。重視和加強透析患者低血壓的防治，對提高維持性血液透析患者的存活率和生活質量，具有重要的意義。越來越多的臨床經驗告訴我們，對于血液透析的患者除要嚴格控制體質量、糾正貧血、加強營養、改善心功能以外，重要的是要掌握每例患者的具體情況，做到個體化護理。

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：1671-8194（2013）09-0328-02

*通訊作者:E-mail: zhuangxiaohua0626@163.com