輸液滲漏與護理干預

張 俊

（沈陽醫學院奉天醫院干診病房，遼寧 沈陽 110024）

輸液滲漏與護理干預

張 俊

（沈陽醫學院奉天醫院干診病房，遼寧 沈陽 110024）

輸液；護理；干預

靜脈輸液是臨床住院患者藥物治療的主要應用方法，也是護理工作中最常見的技術操作，而靜脈輸液滲漏是輸液過程中常見的并發癥。它不僅增加了患者精神上的痛苦和肉體上的創傷，延長患者的住院時間，增加患者的經濟負擔，也增加了護士靜脈穿刺的難度，影響治療、甚至搶救工作，對患者、家屬、醫護人員造成壓力和擔憂，嚴重的病例甚至造成患者的殘疾，引發醫療護理糾紛。我國2002年出臺的《醫療事故處理條例》明確寫出：“局部注射造成組織壞死，成人＞體表面積5%為四級醫療事故”。輸液滲漏包含輸液滲出和輸液外滲兩種情況。滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織；外滲是指由于輸液管理疏忽，造成的腐蝕性藥物或溶液進入周圍組織[1]。在臨床輸液滲漏實踐工作中我們總結經驗，結合輸液滲漏的傳統護理方法，參考國內外先進護理方法對靜脈輸液滲漏實施護理干預，取得一定效果，總結介紹如下。

1 輸液滲漏的因素

1.1 高危患者

患者年齡、生理、病理狀態，是導致輸液滲漏的首要因素。①嬰幼兒：都發于6個月以下的嬰幼兒，由于嬰幼兒的認知能力低下，順應性差，血管細，難以穿刺，易發生滲漏，一旦發生滲漏又難于表達疼痛的感受，所以小兒滲漏多于成人，嚴重滲漏的病例也多于成人。②老年人：老年人由于皮膚松弛，血管活動度大，彈性差，血管結構于功能障礙，導致輸液滲漏發生的危險性明顯增大，滲漏早期不易覺察，發現時間較晚，需高度警惕。③無法溝通的患者：此類患者由于感知障礙，出現不適無法表達，往往在巡視或監護檢查時被動發現。④危重患者：如休克、大面積燒傷、嚴重脫水的患者等，由于微循環受損，毛細血管通透性增大而發生滲漏。

1.2 疾病影響

①癌變：是滲漏的危險因素，主要指反復接受化療的癌癥患者，由血管破壞損傷性大，發生滲漏：②靜脈壓增高的疾病：如右心衰竭、上腔靜脈綜合癥等，由于靜脈回流受阻，靜脈壓力增高，發生滲漏：③外周血管疾病：如動脈硬化、糖尿病所致血管硬化，由于血管硬化，血管腔變窄，血管壁對針頭的包繞能力降低，發生滲漏：④風濕性疾病：自身免疫性疾病使血管內皮受損，血管通透性增加，導致滲漏：⑤腦卒中所致的偏癱：因患側肢體肌肉活動的減少或終止及交感神經功能紊亂，血管壁通透性增大，所以患側肢體要較健肢體容易發生輸液滲漏。

1.3 藥物影響

藥物的酸堿性偏大、濃度高、滲透壓以及細胞毒性藥物，對血管壁的損傷。也是輸液滲漏的高危因素。引起滲漏損傷常見藥物有：①血管活性藥：如去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺、垂體后葉素等；②電解質溶液：如氯化鉀、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等；③高滲溶液：如50%的葡萄糖20%的甘露醇等：④抗腫瘤藥。以上種類藥物發生輸液滲漏的概率依次為：血管收縮藥占20%，電解質溶液占40%，高滲溶液占35%，抗腫瘤藥占5%。

1.4 穿刺部位影響

①選用了有病變的靜脈穿刺，如有靜脈炎的靜脈，由于血管壁炎癥，血管痙攣，導致血管內壁壓力增加，而發生滲漏：②選擇關節部位穿刺，隨著體位變化，關節活動發生滲漏，一旦滲漏嚴重降低關節功能：③外周靜脈較中心靜脈容易發生滲漏，以化療藥物為例外周靜脈外滲發生率為0.1%～6.5%，其中，58%的外滲發生于小兒，中心靜脈外滲發生率為0.3%～4.7%。

1.5 醫源性因素

與護士的責任心、經驗、技術有關，如未能及時巡視輸液、在遠端小靜脈用力推注藥物：使用輸液泵在一個部位長時間輸液：同一部位多次穿刺：拔針后按壓不當對血管壁的損害：如按壓部位不正確、按壓時間過短、局部揉搓等都可以引發下一次輸液的滲漏。

2 輸液滲漏對機體的損傷

劉銘庸[2]報道體液及細胞滲出，將引起大量結締組織增生，致使血管壁增厚變硬，官腔增厚或阻塞。伍旭東[3]等通過實驗表明甘露醇更容易導致血管損壞且不易恢復，還有學者認為靜脈輸液滲漏會造成局部損傷，嚴重時造成組織壞死，瘢痕攣縮，關節僵直，甚至功能障礙[4]。

3 輸液滲漏的臨床表現

由于滲漏的藥液種類不同，臨床表現也可不同，一般表現為局部顏色蒼白或發紅、繼之形成以血管周邊為主的滲漏部位腫脹。電解質溶液的滲漏往往疼痛明顯，沿靜脈走行呈條索狀紅腫；血管活性藥的滲漏可出現沿靜脈走行發白的條索狀，時間較長會出現靜脈硬化；抗生素及化療藥物的滲漏往往造成穿刺點周圍的缺血蒼白，嚴重時可導致局部壞死：高滲性液體的滲漏表現為局部腫脹、可為暗紅色甚至變黑，不易修復。美國輸液治療護理專業委員會2006年版輸液治療標準中將滲漏分為5級：0級 沒有癥狀；1級：皮膚發白，水腫范圍的最大直徑＜2.5cm，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛；2級：皮膚發白，水腫范圍ide最大直徑在2.5～15cm之間，皮膚發涼，伴或不伴有疼痛；3級：皮膚發涼，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，皮膚發涼，伴有輕到中等程度疼痛，可能有麻木感；4級：皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15cm，可凹形性水腫，循環障礙，中度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體滲出[1]。

4 滲漏的預防與治療

4.1 滲漏的預防

①正確使用并保護血管：一般由遠端到近端有計劃的使用靜脈。對血管活性藥和滲透壓高，刺激性強的藥物及末梢循環差的患者宜選擇粗大血管，必要時施行腔靜脈穿刺；對于患兒和意識障礙、病危、化療的患者，盡量使用靜脈留置針、腔靜脈置管或PICC。②提高靜脈穿刺的成功率：力求一針見血，對血管粗而且明顯易固定者，應以20°角正面或旁側進針；對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側快速進皮刺入血管易成功；脫水或血管不充盈的患者，應先用熱敷或者使用血管擴張藥如硝酸甘油、山莨菪堿堿藥液涂擦穿刺部位血管，以擴張血管增加血流，穿刺時以25°角快速進皮，然后輕挑起皮膚，當針頭進到1/4時，針頭稍向下傾斜，在挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管下壁；對于水腫的患者，應選擇粗血管，用拇指沿血管走形按壓，使之暴露，消毒后快速進針，穿刺成功后要妥善固定好針頭，必要時采用保護性約束[5]。避免在同一部位多次長時間輸液，如持續輸入血管性藥時，應用留置針同時建立2條靜脈通道，每隔2～4h將含升壓藥的液體交替使用靜脈輸注，以防藥物對血管的強力刺激引起血管損傷。應用高滲性溶液及化療藥時要選擇血管直徑≥3.3mm的血管，防止藥物對血管的強烈刺激引起血管損傷[6]。輸注化療藥物，給藥前后用生理鹽水沖洗靜脈，確認針頭完全在血管內時再給藥。靜脈推注是要邊推藥邊抽回血，確保藥液注入血管，以防藥物外滲造成血管和周圍組織壞死，靜脈輸注化療藥物是禁用注射泵，以免影響外滲發生的觀察。③正確的拔針方法：即拔針前先關調節器，除去膠布，快速拔針，拔出針頭后，立即用干棉簽按壓穿刺點，目的是使針頭在沒有壓力的情況下退出管腔，可減輕甚至去除針刃對血管造成的機械性切割損傷。按壓時用大拇指順血管的走行方向按壓，由于進針角度及針梗走行方向不同，針尖刺入血管的穿刺點要比皮膚的穿刺點0.2～1.5cm，說以按壓時血管壁的穿刺點與皮膚的穿刺點同樣需要得到有效的按壓，按壓時間不少于2min，對于凝血機制異常者，應適當延長按壓時間至5～10min，按壓時不可揉搓局部，以免對局部血管造成損傷。④注意多巡視觀察：特別是危重、無法溝通患者及患兒、滴注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物是要進行床頭交接班。⑤加強患者的宣教與溝通：如留置針的好處，保留置管的方法、靜脈滴注氯化鉀時易引起穿刺部位疼痛、輸注高危藥物時要求患者盡量減少活動，并指導患者自我護理，使患者愉快地接受輸液治療。

5 滲漏的處理

一旦發生輸液滲漏，應立即更換輸液部位并根據引起輸液滲漏的原因、藥物性質，對血管組織損傷的程度等選擇不同的方法。

5.1 熱敷

局部熱敷可以促進外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物外滲所致的皮膚傷害。主要用于普通藥液、血管活性藥、電解質溶液以及植物堿類化療藥發生的滲漏。但20%甘露醇的外滲時間如超過24h，不能使用熱敷。因此時局部皮膚顏色往往由蒼白轉暗紅，產生局部充血，若熱敷使局部組織溫度增高，代謝加快，耗氧量增加而加速了組織的壞死。所以在臨床護理工工作中必須根據外滲藥物的性質與具體情況采取相應的措施才能奏效。如果不加思考地只要是藥物外滲就給患者熱敷，反而會增加患者的痛苦。

5.2 冷敷

冷敷可以使用血管收縮，減少藥物吸收，促進某些藥物局部滅活，使損傷部位局限。而且冷敷還能使神經末梢敏感性降低而減輕疼痛，常用于20%甘露醇、化療藥物滲漏的早期。

5.3 藥物濕敷

①乙醇95%乙醇可用于葡糖糖酸鈣、20%甘露醇、酚妥拉明、5%碳酸氫鈉、復方氨基酸、某些抗生素以及普通靜脈輸液藥物的滲漏，消腫止痛明顯。但乙醇過敏者禁用。②硫酸鎂濕敷硫酸鎂能夠舒張血管平滑肌，使痙攣的外周血管擴張，通過鎂離子的滲透，改善組織與組織間隙的滲透壓，促進局部滲漏液體的吸收，達到消腫的目的。臨床常用50%硫酸鎂局部濕敷，用于多巴胺、化療藥物、垂體后葉素、電解質溶液所致的滲漏。③山莨菪堿山莨菪堿具有松弛血管平滑肌，解除微血管痙攣的作用。濕敷能促進藥物迅速滲透到皮下組織，松弛血管平滑肌，局部血管擴張，改善微循環，以利于滲漏液體的回收。一般用山莨菪堿10mg浸濕無菌紗布覆蓋在腫脹部位，1h更換藥液1次，腫脹作用迅速。④其他中藥制劑，如蘆薈、馬鈴薯、如意金黃散，燙傷膏對甘露醇的外滲效果比較好，新型制劑，如康惠爾的水凝膠、貼膜等。

5.4 拮抗劑的應用

使用拮抗藥物，主要是對抗滲漏藥物的損傷效應，滅活藥物，加速藥物的排泄和吸收，是滲漏處理中見效最快；療效最直接的一種方法。如血管活性藥滲漏引起局部腫脹、蒼白、缺血缺氧時，可用酚妥拉明5～10mg加生理鹽水20mL做局部注射，以擴張血管改善局部血循環，減輕局部缺氧，促進組織恢復；透明質酸酶可用于長春堿、10%葡萄糖、靜脈營養液、鈣或鉀制劑、氨茶堿、造影劑、新青霉素外滲的局部封閉；碳酸氫鈉外滲可用維生素C加入生理鹽水中原輸液通道滴注，同時維生素C原液濕敷局部；氮芥類化療藥外滲可用硫代硫酸鈉局部封閉等[7]。

5.5 局部水皰的處理

水皰小未破潰的盡量不要辭刺破，可用無醇碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用注射器抽出滲出液，再用無醇碘伏外涂、外敷。

5.6 手術清創

對于面積大、劇痛的外滲早期手術有助于減輕組織壞死，以免影響皮下重要的神經、血管、肌肉。特別是手背的外滲。一旦外滲創面壞疽形成，需進行外科清創術。

6 小 結

靜脈輸液滲漏，是臨床護理工作中比較常見的護理問題，但只要找出問題產生的根源，及早采取預防和干預措施，把問題消滅在萌芽狀態，是完全可以降低甚至消滅這種情況的發生。

[1]蘇蘭 若,李 丹.臨 床 專 科 護 理 培 訓 指 導 [M].北 京:人 民 衛 生 出 版社,2009.

[2]劉銘 庸,馬躍 奇.靜脈穿 刺后兩 種 拔針方 法 對比 研 究.全國青年護士論文集[C].北京:中國醫藥科技出版社,2003:36-38.

[3]伍旭東,曲專屏.甘露醇靜脈注射對兔外周靜脈及周圍的影響[J].中華護理雜志,1998,33(2):68.

[4]王學 年.淺 析 靜脈 輸 液滲透 性 損傷 的防 治[J].中醫 藥 導 報,2008, 14(12):52-53.

[5]中嵐.輸 液 外滲原因 分析 和 預 防[J].中華 臨床醫 藥與 護理,2006, 4(5):115.

[6]周書萍.靜脈輸液外滲對機體損傷的預防進展[J].全科護理,2010, 8(2):453.

[7]潘 新 娟.靜 脈 輸 液 滲 漏 的 針 對 性 處 理 [J].基 層 醫 學 論 壇,2004, 8(4):381.

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