十二指腸球部巨大平滑肌肉瘤及術后胰瘺的治療體會

辛 明 汪唐順

（北京中醫學院東直門醫院外科，北京100700）

十二指腸球部巨大平滑肌肉瘤及術后胰瘺的治療體會

辛 明 汪唐順

（北京中醫學院東直門醫院外科，北京100700）

平滑肌瘤；十二指腸球部；胰瘺

十二指腸球部平滑肌肉瘤，臨床較為少見，而術后繼發胰瘺搶救成功者更為難得。現將本院成功救治的1例，總結報道如下。

1 病史摘要

患者男性，45歲，因胃脘疼痛伴貧血半年入住本院，患者入院前曾去上海、河南多家醫院診治，臨床印象“胃十二指腸潰瘍”。因血紅蛋白僅3.1%，體質甚差而放棄手術治療。近期因十二指腸潰瘍大出血在本院施行急救手術。術中見十二指腸球部后壁約5cm直徑的大潰瘍，與胰頭緊密粘連，并穿入胰頭內，胰腺圓形腫塊3.5cm直徑，由胰頭腫塊內出血流入十二指腸腔。術中行畢羅氏Ⅱ式胃次全切除術，結腸后胃空腸吻合術，胰腺潰瘍面大網膜填塞縫合，十二指腸殘端乳膠管包埋外引流。術后恢復順利，住院1個月痊愈出院。

第一次出院后3個月，因上腹部成人拳頭大腫塊，伴血便貧血再次住院。查體：貧血貌，營養差，皮膚無黃染，右上腹稍飽滿，觸及成人拳頭大腫塊，表面光滑，質中硬，動度較小。B超及CT皆證實為實體瘤。血紅蛋白6.8%。于2004年12月4日行剖腹探查術。術中見腫塊位于胰頭部，壓迫十二指腸并多處穿透腸壁，體積為15cm×15cm ×10cm，表面光滑，色膜完整，實質性，無動度，大網膜包繞瘤體表面，血管豐富。腫物上界與肝下緣粘連，下界與十二指腸粘連。行胰頭十二指腸聯合切除術，胃腸道重建采用child氏術式。術后病理報告為十二指腸巨大平滑肌肉瘤。

術后第6天排柏油樣大便6次，量約2000mL，估測出血量約1400mL左右。腹脹腹痛，煩躁不安，觸診為典型腹膜刺激征，穿刺為黃色渾濁液體，經剖腹探查，證實為胰空腸吻合口瘺，瘺口約1.5cm，于瘺口上方放置雙腔引流管，兩下腹各置一條引流管。空腸造瘺置管，備用送食，減少靜脈輸液。

腹腔引流3d內，每日胰瘺流量約2500mL，靠補液維持水電平衡。

引流術后第4天開始給予扶正理氣，通里攻下中藥，處方如下：太子參、黃芪各20g，茯苓、薏苡仁、川楝子、厚樸各15g，當歸、半夏、桃仁、白芍、黃芩、大黃（后下）各10g；芒硝3g（沖），生草6g；每日一劑，濃煎200mL，兩次胃管內注入，同時開放體外引流管。

上方服用4劑后，胰瘺引流量減少，每日約700毫升。此時，經空腸造瘺管點入流質飲食，半量靜脈輸液量。

綜上方服用9劑后，胰瘺引流量逐漸減少，胃腸道功能恢復良好，無腹腔殘余膿腫或粘連性腸梗阻，行中心靜脈補液，靠空腸造瘺管供食。于術后17d拔除外引流管。患者可攙扶下地鍛煉，住院71d痊愈出院。

2 討 論

2.1 發病率

小腸腫瘤較少見，其發病比例占全消化道腫瘤的1%～3%。原發十二指腸惡性腫瘤又占小腸腫瘤的32%～45%，而平滑肌肉瘤只占其30%左右。1920年，Vansails首先報道位于十二指腸之原發性平滑肌肉瘤。至1976年，國外報道約有131例，國內僅有4例。Arnold在3年內共施行1200次纖維十二指腸檢查，發現11例十二指腸腫瘤，但未見平滑肌肉瘤。

本病特發于中年以上，男女無性別差異。其中50%左右發生于十二指腸降部。因部位深在，生長緩慢，故不易早期發現。就診主證大都以貧血、便血而來院。在瘤體較小時，常常誤診為十二指腸穿透性潰瘍，多行胃次全切除術治療。因很少累及胰膽管，所以少見黃疸。

2.2 病理特點

Wenistein認為十二指腸平滑肌肉瘤，起源于肌層，向腔內、腔外生長，很少發現梗阻，但可發生多處潰瘍出血，包膜較完整。因部位處于十二指腸床內，所以多見大網膜粘連包繞。體積一般較胰頭癌為大，很少累及臨近臟器。遠轉方式一般為血行轉移，著床部位以肝、骨為多見，不易淋巴轉移。

2.3 術后胰瘺的處理

回顧本例胰瘺發生的原因，可能由于胰腺殘端游離不充分，空腸套入胰腺殘端長度不夠，未采用褥式合掌縫合所致。胰瘺搶救成功的原因，與中醫中藥的使用關系很大。

胰瘺西醫治療的原則是：充分引流，胃腸減壓，胃腸止動，減少胰液分泌，多為消化系統功能被動性活動。

2.4 中醫治療

胃腸道外瘺中醫的治療原則與西醫正相反，是降逆理氣，通里攻下，主導思想是能動性的增強消化系統運動功能，通過胃腸道順行性蠕動，這樣使腸液發揮抽吸性下排作用，可顯著減少胰腸液外漏。

方藥中：太子參、黃芪、薏苡仁，健脾利濕，加強脾胃的生化作用；川楝子、厚樸、半夏，降逆理氣，通暢氣機。大黃、芒硝，用其攻下作用，達到胃腸道負壓引流的功效；丹參、桃仁、赤芍，活血養血，以逐殘血腐素之停留。

由于胃腸道氣機的通暢，受盛物化作用得以發揮，使腸液丟失量明顯減少。加上早期進食，加速了患者的臨床營養的支持作用。

本案未發生腹腔殘余膿腫和粘連性腸梗阻，應歸功于中藥的清熱解毒、活血化瘀的作用。而單純西醫治療，上述并發癥發生的機會就頗大。

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