論李東垣脾胃論與慢性肝病治療的“重脾胃”

耿蘭書

（河北中醫肝病醫院，河北 石家莊 050000）

論李東垣脾胃論與慢性肝病治療的“重脾胃”

耿蘭書

（河北中醫肝病醫院，河北 石家莊 050000）

李東垣；肝病；重脾胃

1 李東垣脾胃論學術思想

李杲（1180～1251），字明之，晚號東垣老人，宋金時真定（今河北正定縣）人，金元四大家之一，提出“內傷脾胃，百病由生”的論點[1]，創立脾胃學說，被后世稱為“補土派”鼻祖。李東垣十分強調脾胃在人身的重要作用，其脾胃論的主旨：“脾胃內傷，百病由生。”源于《內經》“得谷者昌，失谷者亡；有胃氣則生，無胃氣則死”的論點[2]，強調脾胃為元氣之本，李東垣認為疾病的形成是由于元氣不足，而元氣之所以不足是因為脾胃損傷所致。人一旦出生，需要脾胃的滋養才能生存，全身臟腑組織之功能才能正常發揮，人體正常功能才得以維持。因此必須注重脾胃，這是李東垣脾胃學說的基本論點。另外，脾胃屬土居中，與其他四臟關系密切，不論哪臟受邪或勞損內傷，都會傷及脾胃。同時，各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調和濡養。第二，脾胃為升降之樞紐：李東垣認為，升降浮沉是自然界一切事物的主要運動形式，人與自然界相應，其升降浮沉的運動樞紐就是脾胃。脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅。清陽發腠理，濁陰走五臟。清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。若脾胃升降失常，則內而五臟六腑，外而四肢九竅都會發生種種病癥。

2 肝病與脾胃的關系

人體是一個有機的整體。慢性肝病在其發生發展過程中，除體現出肝臟自身的病理特點外，還可對其他臟腑氣血產生廣泛的病理影響，現代醫學也認為慢性肝炎、肝硬化等都是全身性疾病，其病變涉及的范圍是廣泛的，損害往往是多系統的，“肝為元氣之賊”，所以治療上并非見肝治肝，其中肝與脾胃的關系尤為密切。《金匱要略》從臟腑辨證的整體觀出發，論述了肝病的治療原則：如“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[3]。“實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。”，現代醫家對此也多有闡述，如陳增譚提到：“自始至終注意顧護脾胃是治療乙型肝炎的一大要訣……”，朱彬彬認為“（濕熱）疫毒羈留，正氣不足，無力驅邪外出，病變在肝脾二經，造成病理產物為瘀、熱、濕、毒……”，所以肝病與脾胃關系尤為密切。

經云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝”，“氣有余則制己所勝而侮所不勝”[4]，在生理上，肝依五行關系而克脾土，而在病理情況下就可以乘脾，產生病理影響。在臨床上，無論急性或慢性肝炎都有一個肝病及脾的病理過程，肝氣郁結或疏泄失常，常常先影響到脾胃氣機的升降和脾的運化功能，而產生一系列肝郁脾虛的臨床證候，如食欲差、乏力、腹脹、便溏等癥狀，甚至因脾虛水濕內停而發為水臌，濕與熱合發為黃疸，這些癥狀都是肝病及脾引起的病理反映。肝病傳脾是一個非常重要的病理過程，有時甚至貫穿疾病的始終，因而健脾法在肝病治療中應用頻率也最高。

3 肝病治療中的重脾胃

我在多年治療肝病的臨床中總結到，肝病與脾胃關系最為密切，顧護脾胃對提高臨床療效、緩解患者癥狀、改善病情預后有著極為關鍵的作用。

我認為，脾為后天之本，氣血生化之源，脾土功能的好壞，直接影響到機體病情的恢復與惡化；脾居中州，是運化水濕的樞紐，培土以榮木，健脾以利濕，實為慢性肝炎治則的一大關鍵。肝病對脾胃的影響，主要表現為脅痛、腹脹、納呆、便溏、乏力等肝郁脾虛證候與胃脘脹滿、呃氣、嘔惡、納呆等肝胃不和的癥狀，治療除疏達肝氣外，尚需加參、芪、苓、術、甘草、大棗、山藥、蓮子、扁豆、薏米等益氣健脾之劑及蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、蘇梗、白蔻、焦曲、內金等和胃中藥，“疏肝健脾和胃法”是我在肝病臨床最常用之法，我院創制35種院內中藥制劑時，不僅在每一方劑中都考慮到肝與脾胃的關系，時時注意顧護胃氣，不同程度地選用上藥，如清退黃疸為主的舒清丸中的白術、大棗，提高機體免疫功能、提升血清白蛋白的肝復欣膠囊系列方中的君藥為紅參、靈芝滋補元氣、益腎健脾，輔以白術、大棗補脾和營、益氣養血。抗肝纖維化的通絡軟堅膠囊中的黃芪、黨參、白術，以抑制乙肝病毒復制為主的益肝泰膠囊中的白術、炙黃芪，以及降酶為主的酶清丸中的廣藿香、山楂、白術等等，而且我們所創擬的系列特色療法上，如“復方同步療法、三聯法、兩步療法”中，在主方治療的基礎上，多囑患者配合服用輔方如健脾養胃膠囊，或根據具體病情的不同而選用胃舒膠囊、胃寧膠囊等以益氣健脾、和胃化中，此乃“方內有藥，方外有方”之意。這不僅是疾病的診治上的需要，同時因為慢性肝病多療程長，長期用藥對胃氣也有不同程度的影響，很多患者長期服藥依從性差，故注意保護胃氣也有利于患者完成系統治療。

現代研究也表明，乙肝的發生發展及其轉歸與機體的免疫反應密切相關。脾健則免疫功能增強，對慢性肝炎免疫力低下起著重要的作用，同時臨床觀察到黃芪以及常用的補脾益氣藥物，對提高細胞免疫功能有一定影響，故要強調治肝尚須實脾的重要性。

我認為，肝脾大乃濕熱疫毒內襲營血，病久阻于肝脾之絡所致。我在臨床治療中發現，部分患者肝細胞功能損害較輕，然而脾臟較腫大，其原因或既往曾反復外感、多次發燒，營衛失和，或因脾氣虧虛、胃失和降，長期腹脹便溏、納差、消化不良因致運化失職，精微不化反生痰瘀，內積而成脾臟腫大。慢性肝炎、肝硬化就整個病程而言多屬本虛標實，除腫大的肝脾作為積塊屬實證外，每露正敗之象，如乏力、消瘦面黃、納呆便溏等。一味攻伐非但于消積無益，反使脾氣更虛、預后更差。古人曾有“健脾即可以磨積，脾健積自消”之說。這也是體現久病治本的一個方面。

肝硬化腹水屬祖國醫學“臌脹”、“積聚”的范疇。腹水的形成源于精微不得轉輸，清濁相混，故治療腹水應分清泌濁，分清泌濁必賴于脾胃健運功能，脾胃健運精微得以轉輸，達到水消脹減的目的[5]。同時肝硬化患者多伴有納呆、食少、胃脘脹滿、腹瀉、乏力等脾虛證候，因此治療肝硬化必須結合健脾益氣養胃。現代醫學研究發現肝硬化患者消化道淤血水腫，同時伴有胃腸黏膜功能和形態異常，這些改變還可以引起蛋白自消化道丟失，引起低蛋白血癥；并可使腸道抗原物質吸收增多且逃避肝臟滅活而刺激脾臟單核巨噬細胞增生，從而引起脾大。中藥藥理研究表明，益氣健脾中藥既可增強網狀內皮系統吞噬功能，提高機體免疫能力，又可增加人體的蛋白質，明顯減輕肝細胞脂肪變性和壞死，抑制肝細胞纖維組織增生及假小葉形成，由此可見，健脾養胃法在肝硬化治療中有極為重要的意義[6]。

肝功能衰竭患者多表現為極度納差甚至嘔惡，無法進食與服藥，這時及時培補后天胃氣對于治療成敗舉足輕重，我院在此階段更強調益氣健脾、理氣和胃貫徹治療始終，嘔惡重者，給予治嘔系列方以和胃降逆止嘔，配合健脾養胃膠囊、健脾消脹膠囊等以培護胃氣，同時根據四診辨證選用治胃系列湯劑以先和胃、養胃、健脾、調理脾胃氣機升降。對于高黃疸的患者服用清退黃疸中藥舒清丸時，有的患者消化道癥狀明顯，或者大便次數過多，通常囑配合健脾溫腎的脾腎陽虧膠囊以糾正其苦寒之性以防傷胃。“有胃氣則生，無胃氣則亡”，胃氣存則能受納運化水谷藥液，則挽回生機之尚存，若只知一味攻伐、胃氣漸虛，則生機遠矣。從而大大提高了臨床療效，減少了治療的不良反應。

對于肝癌，我認為其基本病機特點為“正虛邪實”，正虛之中，脾虛至為關鍵，兼及肝腎。正如《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”“溫氣不行，凝血蘊里而不散津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。” 內虛是發病根本，是內因。正氣虛弱，脾虛失運，氣血不生、精微不化，致肝失濡養，腎精不足，加之濕熱邪毒內侵，或者酒毒、食物毒素、水源污染等外因，以致臟腑蓄毒，七情失和，脾胃升降失職、氣血乖逆，終致氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱蘊、毒結，日久成積而生腫瘤。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運、元氣衰微則無力抗邪外出，癌腫不斷發展甚至轉移，加之目前肝癌治療過程中多過用苦寒之劑戕害胃氣，以及手術、放療、化療等都不同程度地損傷胃氣，尤其是晚期患者多正氣衰微，不耐攻伐。所以我尤其強調在肝癌的治療過程中，早中晚不同階段都要根據正邪虛實的輕重緩急，堅持扶正以祛邪，或祛邪兼以扶正，常用健脾養胃膠囊、肝復欣膠囊、胃舒膠囊、益血寧膠囊等以益氣健脾、養血和營、補腎柔肝，再配合服用克巖膠囊或克巖膠囊Ⅱ號，活血化瘀，軟堅祛痰，清熱解毒或以毒攻毒，攻補結合，增強療效；或配合湯劑辨證施治用于術后、介入術后以及放化療后以益氣補血、健脾和胃、滋補肝腎、降逆止嘔等等，藥理研究也證明以上中藥治療能明顯提高生存質量，延長生存期，改善生活品質，減少放射及化學治療毒副作用，增強機體免疫功能。

[1]金·李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,1957.

[2]唐·王冰.黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,1963.

[3]漢·張機.傷寒論[M].上海:科學技術出版社,1983.

[4]清·林珮琴.類主治裁[M].北京:人民衛生出版社,2005.

[5]盧世 耀.肝主 疏泄理論 進行 辨 證治療肝 硬化 腹 水84例臨床分析[J].中國醫藥導報,2010,7(21):83-84.

[6]周鵬程.脾胃病中西醫診治探析[J].中國現代醫生,2010,48(22):17-18.

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