原發性肝癌的外科治療進展

蔣 揚

（曲靖市第一人民醫院肝膽外科，云南 曲靖 655000）

原發性肝癌的外科治療進展

蔣 揚

（曲靖市第一人民醫院肝膽外科，云南 曲靖 655000）

目的 探討原發性肝癌的外科治療手段。方法 對原發性肝癌的外科治療手段做一綜述。結果 肝部分切除術、肝移植術及局部治療使原發性肝癌的治愈率和長期生存率得到明顯的提高。結論 外科手術切除仍是治療肝癌的首選及最為有效的手段。

原發性肝癌；外科治療；肝切除；肝移植

原發性肝癌是常見的消化系統惡性腫瘤，據統計全世界每年新發肝癌患者約為60萬，居惡性腫瘤第5位。而我國每年新患肝癌人數約占世界新發肝癌人數的55%，發病率已超過50/10萬人，肝癌已成為影響國人健康的第2大腫瘤。原發性肝癌的治療是以外科手術治療為主的綜合治療，手術治療包括局部肝部分切除術和肝移植，隨著外科治療技術的不斷提高，原發性肝癌的治愈率和長期生存率也有明顯的提高。

1 肝切除術

1.1 術前評估

肝切除術能最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；最大限度地保留正常肝組織，降低手術病死率及手術并發癥。因此對于術前的選擇和肝臟儲備功能的評估是肝癌手術治療的關鍵點。對肝臟儲備功能評估通常采用Child-Pugh分級和吲哚氰綠（ICG）清除試驗。

Child-Pugh評分被認為是肝功能分級的金標準[1]。但事實上Child-Pugh評分遠不能充分、真實反應肝臟的儲備功能及肝臟對手術切除的耐受度[2]并且有其一定的局限性，選擇性肝切除患者的Child-Pugh評分大多為A級，但其術后仍有肝功能衰竭和死亡的病例報道。研究發現，我國大多數肝癌患者合并乙型肝炎相關性肝硬化，肝硬化的嚴重程度有輕重之分，而肝功能Child-Pugh分級并不能完全反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴重程度，部分Child-PughA級的患者可能已經出現嚴重肝硬化和肝功能損害[3]。

吲哚氰綠15min潴留率（ICG15）同樣是常用的肝儲備功能評估方法。ICG一定程度上反映肝儲備功能。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh為A級、HVPG（肝靜脈壓力梯度）＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受手術范圍。

肝臟體積是評估肝切除術患者肝臟儲備功能的有效且簡便的方法，對于腫瘤直徑＞3cm的肝癌，可以采用CT和（或）MRI掃描，計算預期切除后剩余肝臟的體積，即標準殘肝體積（SRLV）。其對預測患者術后發生肝功能損害的程度及避免患者術后發生肝功能衰竭有重要的臨床指導作用。研究表明余肝體積須占標準肝體積的40%以上，才可保證手術安全。孫惠川等[4]的臨床經驗表明，對于硬化的肝臟，標準化余肝體積（SFLV）必須＞250mL、余肝體積占標準化全肝比例（SFLVR）必須＞35%。

因此，肝癌切除術前對肝臟功能Child-Pugh分級、ICG評估、肝硬化的嚴重程度以及余肝體積測定這幾個方面進行綜合評估肝臟儲備功能，才能在提高手術的安全性的同時又盡可能提高肝癌切除率。

1.2 手術方式的改進

肝切除術目前仍是肝癌治療最有效的方法，因此對于可切除的肝癌來說，手術仍是首選[5]。小肝癌的手術切除率高達80%以上，手術病死率下降至2%以下。但是手術的根治程度對其術后復發的影響尤其重要，復旦大學肝癌研究所提出原發性肝癌的三級根治切除標準,認為所應用的根治標準越嚴格，其獲得的預后越好，按較高級別的根治切除標準實施手術和加強隨訪，將提高肝癌切除術的療效。其中切緣距離問題一直受到廣泛爭議。很多研究者提出切緣＞1cm 才可以達到根治性的切除。袁愛軍[6]通過對544例肝癌切除患者進行分析，認為小肝癌切緣1cm以上，大肝癌2cm以上是比較安全的切緣。王義[7]認為切緣距腫瘤距離應＞0.5cm，但某些緊貼或壓迫大血管的腫瘤，切除時無距離可讓，如果腫瘤有包膜，緊貼包膜的切除也可達到陰性切緣。但是，最新的研究證實,即使切緣距離腫瘤較寬，也不能防止腫瘤由靜脈癌栓播散，因此，1cm不應作為切緣的標準。李強等[8]對2000多例進行過肝癌切除術的標本進行了切緣與腫瘤關系的研究分析，研究結果表明，在殘余肝臟肝功代償允許的條件下，不應以犧牲大量有功能的肝組織來追求切緣大小，而是應該按解剖結構以肝段為單位行肝切除；若患者術前肝功能欠佳，則更應當全面綜合考慮，爭取達到最佳的手術治療效果。Matteo同樣認為以解剖結構行規則的肝段切除是實現切緣陰性的最有效方法[9]。

2 肝移植

目前，在我國對于肝癌進行肝移植手術多是作為補充治療，用于無法手術切除、不能進行微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。目前國際上常用肝移植標準有Milan標準、UCSF標準、Pittsburgh標準。目前國際上主要采用Milan標準作為肝移植指標。多項研究表明按此標準進行肝移植術后獲得5年生存率達82%,這已經接近肝移植治療肝臟良性病變的療效[10]。許秋然等[11]對肝移植術與肝切除術治療原發性肝癌的meta分析結果顯示，肝移植組3年、5年生存率、5年無瘤生存率均高于肝切除組，而復發率則明顯低于肝切除組，研究認為肝移植術治療肝癌的遠期生存率及復發率可能優于肝切除術。

但是由于患者發病時間不同，供肝數量有限，治療價格昂貴等諸多因素，使大多數患者無法嚴格按肝移植標準施行手術治療。然而選擇肝切除則可使相當一部分患者長期不出現腫瘤復發，同時還緩解了肝源短缺的問題。因此對于可切除的肝癌患者，可將肝切除與術后補救性肝移植有機結合，以避免患者在等待肝移植過程中由于腫瘤進展而失去肝移植機會。

3 局部治療

由于大多數肝癌患者在確診時已達中晚期，失去了手術機會，因此，盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但據統計僅有約20%的患者適合手術治療。因此局部治療成為肝癌治療的另一重要手段。局部治療適用于如肝功能差不能耐受手術者；腫瘤靠近大血管切除有相當困難者；腫瘤復發或門靜脈癌栓形成、年齡較大、全身情況不佳等不能手術者。多項研究表明局部能使相當一部分患者的癥狀減輕、生活質量改善和生存期延長。局部治療包括經動脈途徑:動脈栓塞（TAE）、動脈灌注化療（TAI）、栓塞化療（TACE）；以及經皮途徑：無水酒精注射（PEI）、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）等治療[12]。其中肝動脈栓塞化療（TACE）目前是不能切除肝癌的首選方法，尤其是對肝癌多發、腫瘤滋養血管豐富者療效肯定。文獻報道術后TACE可提高肝癌患者的無瘤生存率對腫瘤生長快、包膜不完整、有子灶或門靜脈分支內有癌栓者，術前TACE有一定的價值。另外，對特殊部位的肝癌或巨塊型肝癌，術前TACE能使一部分腫瘤縮小，有獲二期切除可能。術后TACE對預防復發或早期發現殘留子灶有一定的幫助。

局部治療與常規手術治療比較，具有創傷小、恢復快、并發癥少的特點，但是這些治療與手術相比較，多數為非根治性方法，治療后難以將癌細胞徹底消滅，因此，手術還是治療肝癌的最重要手段。對于可切除的肝癌優先選擇手術切除，不能片面強調局部微創治療，否則可能會使患者失去根治性切除的機會，影響療效，或致使殘余癌細胞生長更為活躍，發生轉移，反而給患者帶來更大的創傷。

隨著新的技術、新的治療手段不斷運用于肝癌的治療中，并取得了明顯的效果，但是外科手術切除仍是治療肝癌的首選及最為有效的手段。對于肝癌的研究，我們將以循證醫學為依據，不斷探索更為科學有效的綜合治療模式。

[1] 任貴兵,錢崇寬,趙端儀,等.D-山梨醇清除率法補充吲哚氰綠潴留率和Child-Pugh分級評估肝儲備功能[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(4):271-273.

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[12]欽倫秀.肝癌治療的現狀與趨勢[J].癌癥進展雜志,2005,1(3):4-7.

The Surgical Treatment of Primary Liver Cancer Progress

JIANG Yang
(Department of Hepatobiliary Surgery, the First People's Hospital of Qujing, Qujing 655000, China)

ObjectiveTo explore the surgical treatment of primary liver cancer means.MethodsThe surgical treatment for primary liver cancer means application was introduced in this paper.ResultsHepatic resection, liver transplantation and local treatment of primary liver cancer to cure rate and longterm survival rate are obviously improved.ConclusionSurgical resection is still the first choice of treating liver cancer and the most effective means.

Primary liver cancer; The surgical treatment; Hepatic resection; Liver transplantation

R735.7

：A

：1671-8194（2013）06-0035-02