耐高壓注射型PICC導管異位合并血栓 1例

楊愛玲，乙蘇北，白麗曉，張 賀，楊亞婷，林 林

1 病例報告

患者女，77歲，入院診斷：右乳癌，真性紅細胞增多癥。入院后查：白細胞計數7.48×109/L、紅細胞計數7.14×1012/L、血小板計數500×109/L、血紅蛋白198 g/L；凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原定量均正常，D-二聚體定量260 ng/L。治療：羥基脲片、丹參滴丸口服，參穹葡萄糖注射液輸注。患者由于年齡較大，為減輕穿刺帶來的痛苦要求置入PICC導管。2013年4月27日在左側上肢行塞丁格穿刺置入耐高壓注射型PICC導管，置入長度為37 cm，置管后行X線胸部正側位檢查，提示：靜脈插管遠端止于第4肋內端水平，導管頭反折。將導管向外拔出5 cm，再次行胸部正斜位檢查，提示：靜脈插管遠端止于左腋窩，導管頭依然反折。因患者暫不做化療，只輸注普通液體，且輸液前抽回血順暢，輸液時滴注順利，未給予拔管。患者于2013年5月7日在外科行右乳切除術，于5月23日轉入我科行內科治療。化驗：血小板計數200×109/L、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原定量均正常，D-二聚體定量381 ng/L。轉入當日給予患者靜脈導管維護時發現導管堵塞，遂行上肢靜脈血管彩超檢查，提示：左側腋靜脈部分栓子形成。遵醫囑給予低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射每日一次，共7天，口服復方丹參滴丸、血塞通軟膠囊等藥。于5月30日再次行上肢靜脈彩超，提示：雙側上肢肱靜脈，腋靜脈及鎖骨下靜脈管壁清晰光滑，管腔內血流正常，未見異常回聲。遂拔出PICC導管。

2 討論

（1）導管異位的原因分析及處理。患者縱隔多發淋巴結，部分腫大可能壓迫血管，導致送管不暢，插管后行X線定位示導管頭反折。在無菌操作下，將導管向外拔出5 cm，邊退管邊推注10 ml 0.9%氯化鈉溶液，但耐高壓注射型PICC導管比傳統的三向瓣膜式PICC導管材質硬且粗，雖經調整PICC導管頭依然反折且異位于腋靜脈。（2）血栓形成的原因分析及處理。該患者有真性紅細胞增多癥病史。真性紅細胞增多癥是一種克隆性以紅細胞增多為主，伴有白細胞、血小板增多的慢性骨髓增生性疾病。血液黏稠度增高，加大了靜脈血栓發生概率。該病例遵醫囑按時給予低分子肝素鈣注射液皮下注射，同時觀察用藥后的不良反應。告知患者禁止擠壓、按摩患肢，以防栓子脫落造成肺栓塞；抬高患肢，有利于血液回流；做好心理護理，減輕患者心理壓力。因此，建議對于有真性紅細胞增多癥病史，且血液高凝狀態的腫瘤化療患者，應慎重選擇留置靜脈導管，如必須插管者，應在置管后2～3天嚴密監測血小板計數，因其在PICC血栓形成前具有預警意義。