全膝關節表面置換術后關節粘連的原因、預防及治療

張 振

（遼寧省葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001）

全膝關節表面置換術后關節粘連的原因、預防及治療

張 振

（遼寧省葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001）

全膝關節置換術；關節粘連；原因；預防；治療

全膝關節置換術從20世紀70年代開始應用臨床，目前是治療各種終末期膝關節疾病的重要方法之一。如同任何大手術一樣，TKA也存在一定的并發癥，而術后發生關節粘連是TKA術后常見的并發癥。關節粘連會不同程度影響手術效果。本文分析關節粘連發生的原因、預防方法及治療。

1 TKA術后關節粘連的常見原因

TKA術后關節粘連，亦稱“stiff-knee”是一種原因復雜的術后并發癥，其發生原因幾乎涉及治療的各個環節。關節粘連造成術后膝關節活動度（ROM）減少，嚴重影響手術效果。Jane等[1]研究后將膝關節粘連定義為伸直受限≥15°和（或）屈曲角度＜75°，他對1000例TKA術后患者（術后平均32個月）進行隨訪研究，發現術后關節粘連發生率為1.3%。TKA術后關節粘連時關節內及周圍組織間隙積血導致大量纖維結締組織增生，Zeichen等[2]研究認為Ⅵ型膠原的表達與粘連組織形成關系最為密切?？偨Y其發生原因幾乎涉及治療的各個環節。

1.1 手術前膝關節ROM

TKA術后ROM的恢復受多因素影響，其中包括患者年齡體質、對疼痛耐受程度或鎮痛效果、開始活動時間，但最重要的因素是術前關節ROM情況。

1.2 手術中因素

部分患者TKA術后關節活動受限其原因除關節纖維組織粘連外，還可能是由于手術操作失誤或假體選擇不當所引起的，手術操作常見錯誤有：手術中軟組織處理不徹底，如滑膜切除不徹底，導致粘連性滑囊炎。術后關節腔內出血未能完全引出。

1.3 手術后因素

常見的并發癥如髕骨半脫位、髕骨骨折、假體磨損等的發生，嚴重的影響了關節活動度。故術中要保持截骨面平整，髕骨置換后恢復其原來厚度及正常運動軌跡。

2 TKA術后關節粘連的預防

2.1 醫生的指導

及時有效的臨床指導有利于患者TKA 術后的康復，可消除患者的恐懼心理，加強提高術后膝關節活動度的信心。

2.2 應用CPM機預防TKA術后關節僵直

連續被動運動（continuous passive motion,CPM）是通過治療儀溫和而持續的屈伸關節，改善關節活動度。它能促進關節液流動更新，加快炎癥介質的清除，預防關節水腫和攣縮，減少關節內粘連。應用CPM組患者平均膝關節活動度在術后7d、10d、14d、6周、3個月、6個月及 1年時分別較對照組多19°、15°、10°、8°、8°、2°和5°，他認為CPM有助于全膝置換患者術后較早恢復膝關節活動度。

2.3 膝關節腔內注入藥物

透明質酸鈉為關節滑液的主要成分，而關節鏡檢查及膝關節開放手術均可使關節滑液成分流失，手術造成滑膜、骨軟骨創面滲血，關節內環境紊亂，創面滲出的白細胞釋放大量的致炎因子，導致滑膜和關節周圍軟組織反應性水腫，致使關節疼痛和運動功能障礙。

3 關節粘連的幾種常用治療方法

3.1 麻醉下手法松解術

確定施行手法松解前先應拍X線片了解假體情況，如有假體松動、假體周圍骨折等情況為手法松解術的禁忌癥。麻醉下手法松解也存在一定風險及并發癥，手法松解成功的關鍵在于掌握適應癥和手術時機，此種方法適用于關節置換術后未能達到滿意活動度，還要注意存在髕骨假體置換時，更需手法輕柔，避免髕骨骨折。

3.2 膝關節鏡下粘連松解術

隨著關節鏡技術的成熟和發展，國內外不少研究者都嘗試應用關節鏡松解TKA術后關節粘連。對于術后關節內感染或疼痛原因不明的病例，關節松解不能獲得長期療效。而因為假體位置不正導致的關節活動受限應用關節鏡無效。

3.3 TKA術后關節翻修術

翻修手術前需明確關節僵直是否由過度瘢痕化和低位髕骨所致，有文獻報道存在此情況時翻修手術治療效果不佳。術中除松解粘連外，還可糾正假體旋轉、力線偏差、更換尺寸不合適的假體、重新平衡伸屈間隙。Nicholls等對13例關節僵直的患者施行翻修術，其中8例存在假體因素，翻修假體包括翻修脛骨假體、股骨假體或同時翻修脛骨股骨假體，術后關節活動均獲得明顯改善并緩解了疼痛。在George等的對關節僵直的研究中有70%患者同時進行了脛骨股骨假體翻修，療效良好。Christensen等應用后髁穩定型假體對11例 TKA術后膝關節疼痛和關節活動受限的患者行翻修手術，術后平均隨訪37.6個月，膝關節活動度從術前39.7°增加至83.2°。結果證明翻修手術能明顯提高TKA術后關節粘連的活動度。目前TKA術后施行翻修術仍處于探索階段，其手術原則及方法還有待進一步研究。

4 小 結

目前解決膝關節置換術后關節粘連方法較多，醫生需結合每名患者制定個體治療方法，使處理術后關節粘連的方法更易讓患者接受。治療的選擇應注意下列問題：①患者術后關節粘連的原因；②患者術后粘連發生的時間；③在選擇關節鏡行松解術時，應注意術中松解范圍，避免廣泛松解引起大量出血，反而加重關節內粘連；④翻修手術要嚴格掌握適應癥，排除感染等其他原因。處理上應當注意時間選擇最佳的處理方案，Tirveilliot等認為TKA術后8周內的關節粘連可采用麻醉下手術松解，6周內的效果會更好，8周至6個月之間的建議應用關節鏡松解，6個月后的應用外科手術切開松解。也可采用多種方法相互結合，以彌補每種方法的不足。如Mont等對TKA術后30個月發生粘連的患者聯合應用外科松解術和理療、藥物綜合的康復治療，接受治療的17名患者平均膝關節活動度增加了31°，取得良好效果。

[1] 黃東生,彭焰,蘇培強,等.人工膝關節置換術后連續被動活動對關節功能的影響[J].中國臨床康復,2003,7(11):1661-1662.

[2] 凌沛血,賀艷麗,白若琬,等. 玻璃酸鈉結構及理化性質的研究進展[J].中國生化藥物雜志,2002,21(3):152.

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1671-8194（2013）31-0295-01