肝移植術后糖尿病的胰島素泵使用問題及對策

譚海鷹

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210006）

肝移植術后糖尿病的胰島素泵使用問題及對策

譚海鷹

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210006）

移植術后糖尿病是肝移植術后的常見并發癥，對移植預后有著重要影響。胰島素治療是最有效的治療方法，傳統皮下多次給藥有諸多缺點，利用胰島素泵的途徑是新的治療手段。本文結合臨床實踐與文獻報導，對肝移植術后糖尿病患者的胰島素泵使用問題進行總結，提出對應的解決方式。

肝移植；術后；糖尿病；胰島素泵護理

移植術后糖尿病（post- transplant diabetes mellitus，PTDM）是肝移植術后的常見并發癥，其發病率為14%～47%[1]。隨著肝移植生存期的日益延長，PTDM已成為影響移植預后的重要因素。PTDM除引起受體心血管系統、神經系統、血液系統、呼吸系統的并發癥外 ，還提高了急、慢性排斥反應，感染，長期微血管病變等風險。肝移植術后糖尿病已成為影響患者術后短期和長期生存率的重要并發癥[2]。不容忽視的是，糖尿病的治療費用對患者也是沉重的負擔，且胰島素依賴患者生存率不佳。因此，大量病例在肝移植圍手術期護理工作中，強化血糖控制已成為常規治療。

1 給藥途徑

目前，胰島素的給藥途徑有靜脈給藥與皮下給藥兩種方式。

1.1 靜脈給藥：起效快，調節靈活，可迅速控制血糖，但需頻繁檢測血糖以調整胰島素用量，增加患者痛苦，影響患者休息，對夜間睡眠影響更明顯，活動不方便[3]。

1.2 皮下給藥：多次皮下注射法（MSII）：盡管胰島素是控制血糖最有效的藥物，但每日多次皮下注射胰島素的方法，難以使患者24 h血糖達到接近正常而又不出現低血糖，體內胰島素水平波動較大，血糖控制不易理想[4]。另外，多次皮下注射胰島素時胰島素的吸收率變動大，為每天注射量的10%～52%[4]，易導致胰島素用量增大。胰島素泵持續皮下注射法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII）[5]：胰島素泵是一個由電池提供能量的電機械裝置，包括含有微電子芯片的人工智能控制系統，電池驅動的機械泵系統，儲藥器，輸液管和皮下輸注裝置。胰島素泵給藥是模擬正常人體胰島素生理分泌模式的原理，根據不同時間點的血糖值，更為精細地調整基礎胰島素和餐前胰島素劑量，可以在一天內的任何時間點臨時再增加或降低基礎率的輸注，餐前追加量可按食物的種類和數量自由設定[6]。胰島素泵能保持基礎胰島素量的穩定性，使胰島素在體內的濃度更符合生理需求，獲得較好的血糖控制水平，減少夜間低血糖發生，又能有效平穩地控制黎明現象。胰島素泵治療是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。2012年8月至2013年1月，我科共使用美國美敦力MiniMed公司的712易泵，共102人次（1人次=1人/天）胰島素泵使用的胰島素類型常規濃度為U-100（100mU/L） 3～300mL。

2 部位的選擇

胰島素泵治療首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側、后腰、臀部等。應注意避開腹中線、疤痕、胰島素注射硬結、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內；對于妊娠中晚期的患者慎選腹部；手術者應避開手術部位。

3 操作步驟

胰島素泵的安裝應嚴格遵循所選用胰島素泵的說明書進行，一般含以下操作步驟：準備藥品與材料；清潔洗手；抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡；連接輸液管；安裝；設置時間、基礎率等參數，開啟胰島素泵；埋置皮下輸入裝置；監測胰島素泵工作狀態，遇泵報警及時報告處理；每班觀察輸注部位皮膚情況；按時三餐前大劑量注射，囑患者及時進餐；監測血糖，防治低血糖；做好護理記錄，嚴格交接班。

4 胰島素泵使用中存在的問題與解決措施

4.1 血糖監控。本科室的醫師被動參與血糖管理，專業醫師查房不及時，都導致血糖的監測不到位。應嚴密觀察血糖，置泵后前3d，監測血糖7～8次/d，分別為三餐前后、睡前及半夜2點，血糖穩定后可改為3～4次/d，為醫師調整胰島素用量提供可靠依據。注意低血糖反應，尤其是置泵后3～7d為胰島素劑量調整期，容易發生低血糖[7]。同時加強溝通配合，專科醫師每日上午血糖查房，和本科室醫師加強交接班，共同參與患者的血糖管理。

4.2 操作失誤。裝泵由專科護士進行操作，本科室的護士缺乏相關知識，操作不到位，常造成儀器報錯，安裝失誤等情況。可選用簡單的一鍵式操作泵設備；或者內分泌科通過本科室糖尿病護理學組成員加強科室護士胰島素泵專業知識培訓；發放胰島素泵說明手冊，制作壓膜的簡易操作流程圖，建立考核制度，達到人人過關。

4.3 患者配合欠缺。由于特殊的病情，不理解治療費用，缺乏胰島素泵的相關治療知識。胰島素泵使用的是軟針輸液管，而且管子的直徑小，極易受患者的體位、動作的影響而出現管道彎曲折疊、因出汗導致貼膜固定不牢、無意牽拉連接管等致針頭脫落。與患者做好溝通顯得尤為重要，可設計注意事項手冊分發給患者，做好使用解釋工作。平時可將泵放于衣服的口袋中或掛在腰帶上，睡覺時可放在睡衣口袋內或枕下，導管固定妥當，防止發生折管。洗澡時可使用快速分離器將泵脫開，沐浴完畢嚴格消毒分離器后立即裝上。如患者需行CT、核磁共振及其它放射性檢查時，應使用快速分離器將泵取下，檢查完后再接上。胰島素泵不可置于42℃以上或2℃以下氣溫環境中，防止胰島素降解或結冰而失效。

4.4 信息欠缺。缺乏一系列的治療交接單，說明書及健康教育手冊，影響效果的評價（臨床指標、患者滿意度、相關科室醫護滿意度等）制度不健全。加強護士的執行意識，在床頭懸掛胰島素泵治療提示卡；床尾應用胰島素泵治療執行單；加強醫護交接班；每班都要巡視胰島素泵的在位情況。建立健全效果評價體系，完善預后反饋和隨訪。

4.5 血糖儀的質控。血糖儀常不在可控狀態。應每天開始測血糖前，使用廠家提供的高低值質控液進行血糖儀的質控，保證可控狀態。提供快速準確的血液葡萄糖檢測。有問題應及時請內分泌科醫師協助。

5 總 結

吳亞夫等[8]發現術前肝硬化患者PTDM的發生率明顯高于無肝硬化者；肝硬化失代償期患者 PTDM 的發生率高于代償期。術前糖耐量異常的患者PTDM的發生率明顯高于糖耐量正常者。激素半年內撤離的患者PTDM的發生率明顯低于半年內未撤離者。而兩組患者的年齡、HBV 的感染情況、免疫抑制劑的選擇及其血藥濃度相比較，差異均無統計學差異。

肝移植患者即使無糖尿病史，在肝移植術后因為應激、免疫排斥藥的使用、激素的應用等多種原因也常伴有高血糖，肝臟是肝糖原分解和糖異生的重要器官，肝病本身可以造成多種糖代謝障礙，肝移植后肝細胞的葡萄糖己酶受損，使葡萄糖濃度升高，同時，由于胰高血糖素，生長激素的升高 ，以及兒茶酚氨的上升，又促使血液中的葡萄糖升高，而CSA ，FK2506，皮質類固醇激素的使用也可引起高血糖[9]。而嚴重的高血糖將導致許多嚴重并發癥的發生，故應對肝移植患者進行嚴格的血糖控制。近年來的研究顯示，強化胰島素治療能夠降低感染的發生率和改善機體的能量代謝，進而改善肝移植患者的預后。因此，強化胰島素治療作為改善肝移植患者機體代謝狀態的一項重要方法。

在臨床護理中，對于胰島素泵的使用，鮮有文獻報導其副作用，在臨床的使用中也起到了很好的治療效果[10]。正確合理的使用胰島素泵不僅能更有效地的控制患者血糖，還減輕了患者的痛苦，是值得推廣的治療手段，但與此同時，對護士的技術水平和護理意識也提出了新的要求，并需要進一步學習完善相應的制度措施，給患者創造一個更好的醫療環境。

[1] Marchetti P.New-onset diabetes after liver transplantation:from pathogenesis to management[J].Liver Transpl,2005,11(6):612-620.

[2] Harrison SA. Liver disease in patients with diabetesmellitus[J]. J ClinGastroenterol,2006,40(1):68-76.

[3] 肖倩霞,陳少穎,余元龍,等.胰島素泵在肝移植術后糖代謝異常的應用研究[J].嶺南現代臨床外科,2007,7(1):17-18.

[4] Bode BW,Steed RD,Daxidson PC. Reduction in severe hypoglycemia with long Term continuous subcutaneous insulin in type I diabetes [J].Diabetes Care,1996,19(4):324-327.

[5] 程紅,秦英.影響胰島素泵療效的原因及分析[J].中國實用護理雜志,2003,19(11):231.

[6] 夢娜莎.胰島素泵臨床應用的注意事項與儲存保養[J].醫療衛生裝備,2005,26(11):88.

[7] 樓娟亞,沈麗娜.胰島索泵的臨床應用及護理進展[J].護理與康復,2007,6(9):594.

[8] 吳亞夫,施曉雷,仇毓東,等.肝移植術后糖尿病危險因素分析[J].中華器官移植雜志,2006,27(6):366-368.

[9] 李宇新.胰島素泵在糖尿病病人治療中的應用及護理[J].護理研究,2008,22(3):781-782.

[10] 宋葆云,張梅,馬建新.胰島素泵與多次皮下注射胰島素的臨床效果比較[J].中國實用護理雜志,2005,21(5):17-18.

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1671-8194（2013）31-0292-02