肺結核合并真菌感染33例診療分析

徐寶川 梁慶正 吳曉明

（河南省胸科醫院胸外二病區，河南 鄭州 450008）

肺結核合并真菌感染33例診療分析

徐寶川 梁慶正 吳曉明

（河南省胸科醫院胸外二病區，河南 鄭州 450008）

目的 探討肺結核繼發及合并真菌感染的診療方法及易感因素。方法 對33例肺結核繼發及合并真菌感染的患者進行回顧性分析。在治療原發病基礎上抗真菌治療，同時加強營養支持，觀察治療效果。結果 33例患者中31例痊愈，2例患者癥狀未緩解自動出院。結論 在肺結核合并真菌治療中，早期并規范治療極其重要，同時控制原發病，加強支持治療，療效滿意。

肺結核；肺；真菌

隨著臨床上免疫抑制劑、糖皮質激素以及廣譜抗生素的使用日益廣泛，肺結核患者合并、繼發真菌感染的病例日益增多。現將我科近年收治的肺結核合并以及繼發真菌感染的33例病例資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：33例均為2006年9月至2011年9月期間在我病區住院治療的肺結核患者，住院院期間均經痰培養、痰涂片、氣管鏡刷檢灌洗、手術切除標本病理證實合并真菌感染，其中男性25例，女性8例，年齡41～79歲，平均67.8歲，初治23例，復治10例，合并糖尿病17例，影像學資料空洞形成16例。外科手術切除病灶9人。

1.2 臨床診斷：所有入選患者均符合中華醫學會結核病學分會于2001年制訂的肺結核診斷標準，并經痰培養、氣管鏡刷檢灌洗、術后病理證實合并真菌感染。

1.3 治療方案：肺結核治療方案28例采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素方案治療，一例因有癲癇病史，未用異煙肼，2例因有聽力障礙未用丁胺卡那霉素，2例治療期間因藥物熱停用對氨基水楊酸鈉。抗真菌治療中24例非手術患者根據藥敏試驗結果18例使用氟康唑，1例使用伏立康唑,2例使用兩性霉素B，3例使用伊曲康唑；9例患者術前根據特征性影像診斷考慮合并曲菌感染，圍手術期口服伊曲康唑。治療期間病室定時消毒，強調空氣對流，每日給予協助叩背咳痰，必要時吸痰，每日霧化吸入碳酸氫鈉，霧化器專人專用、注意消毒。

1.4 支持方案：控制糖尿病均使用胰島素制品，60歲以上患者加強營養支持，必要時靜脈營養輸入。

2 結 果

2.1 臨床特征：主要有以下幾點：①發熱，波動在37.5～39.3℃；②呼吸道癥狀多為咳嗽、咳痰，多為白色黏痰及淡黃色稀痰，并可能有痰拉絲情況，并偶伴咯血；③誘發因素：合并糖尿病17例，長期使用廣譜抗生素18例，入院前使用糖皮質激素15例，60歲以上26例。

2.2 真菌培養情況：24例非手術患者真菌培養有白色念珠菌（17例）、隱球菌（2例）、熱帶假絲念珠菌（3例）、光滑假絲念珠菌（2例）。9例手術切除病灶均在術后病理診斷證實合并曲菌感染。

2.3 不良反應：抗真菌藥物不良反應發生率要高于普通抗微生物藥物。使用過程中應觀察臨床表現并做好記錄，定期監測肝、腎功能變化，33例病例中出現肝功能損傷5例，但由于同時使用抗結核藥物，無法證實肝功能損傷原因。均在調整治療方案及加強保肝藥物應用后恢復正常，1例使用兩性霉素B出現低鉀血癥，停藥并加強補鉀后恢復正常。

2.4 治療轉歸：經系統規范治療后，24例非手術患者中患者中22例真菌感染治愈，2例患者癥狀未緩解自動出院。手術切除病灶患者9例，圍手術期恢復順利，均順利出院。

3 討 論

呼吸道是臨床上真菌感染最常見的部位[1]，其中白色念珠菌占肺部真菌感染病原體的80%～90%[2]，研究表明，近年來非白色念珠菌感染所占比率呈現逐年上升的趨勢[3]。本項研究所選臨床資料顯示非手術患者中白色念珠菌感染占70.8%，隱球菌、熱帶假絲念珠菌、光滑假絲念珠菌各占一定比例，與相關報道吻合。本組病例中，由于筆者從事普胸外科臨床工作，故肺結核合并曲菌感染病例較一般內科研究為多，這與肺結核合并曲菌感染易并發咯血，患者多就診于外科尋求手術治療有關。

真菌對肺部產生病理變化的機理不同，進而出現的臨床癥狀也不同。主要有以下三種情況：①真菌引起機會性感染，例如曲菌、酵母菌感染，常繼發于合并有基礎病變以及免疫力低下的患者；②真菌引起的過敏反應，臨床常見于曲菌感染；③原發性真菌感染，有較強的地區性，國內少見。在國內，真菌感染常見第1、2類[4,5]，而肺結核病合并真菌感染多屬于第1類。

肺結核患者繼發、合并真菌感染的易感因素有很多，主要有以下幾個方面：首先，肺結核病變損害了肺組織結構的完整性，提供了真菌定植、生長的有利環境；其次，肺結核患者常常伴支氣管黏膜上皮受損、氣道反應性增高，從而導致了患者呼吸道的凈化作用減退，口咽部寄生真菌下行，侵犯肺組織；另外，結核病的免疫是細胞免疫，是由T淋巴細胞介導的疫。患者T淋巴細胞功能下降或數量減少，進而導致患者細胞免疫功能降低[6]。

另一方面，文獻證實：絕大多數的真菌菌血癥患者，主要致病因素是源于大劑量或長期使用廣譜抗生素[7,8]。陳明等報道結核患者接受長期抗結核藥物，發生真菌感染率為3.9%[9]。長期治療的肺結核患者，常伴有其他細菌混合感染或支氣管擴張，不僅應用抗結核藥物，還經常加用其他廣譜抗生素治療。大劑量、反復、長期應用廣譜抗生素，容易導致宿主粒細胞吞噬功能下降，同時可能導致患者消化道菌群失調，真菌大量繁殖。這也是肺結核患者合并、繼發真菌感染發病率逐年上升的重要因素。

真菌感染早期診斷較困難，早期診斷多依賴于經治醫師的臨床經驗及敏感性。診斷必須綜合多方面因素：首先是危險因素，其次是分析臨床表現，另外還要通過影像學診斷以及實驗室檢查尋找證據。通過本組33例患者的臨床資料，我們有如下體會：①首先，一定要注意高危人群，比如高齡、診治過程中應用免疫調節藥物，長期大量應用廣譜抗生素、合并惡性腫瘤患者、免疫功能低下等，均屬于高危人群；②合理使用抗生素：在治療感染性疾病時，首選微生物培養及藥物敏感試驗結果選擇應用和調整抗菌藥物，盡量避免長期、反復、聯合使用廣譜抗生素，逐步達到合理使用抗生素；③慎用腎上腺皮質激素；④肺結核患者在治療中，發生體溫平穩后突然持續上升，肺內陰影較前增多且不穩定，應高度懷疑合并、繼發真菌感染；X線診斷須注意特征性表現，比如空洞中球型病灶，新月征，暈輪征等等；另外，痰涂片及微生物培養，也是早期發現的重要手段以及治療方案的制定依據；⑤肺部真菌感染診斷關鍵在于早發現，發現真菌感染的48h后治療病死率明顯升高[10]，說明早期治療的重要。

在院內真菌感染的治療措施中，首先是積極控制原發病；同時，及時應用高效的抗真菌藥物極為重要。臨床上常用的幾種抗真菌藥物中，氟康唑高效、低毒，酮康唑抗真菌活性廣泛，而5-氟胞嘧啶與兩性霉素B合用具有協同作用。當然最可靠的是根據其藥敏試驗結果選擇治療方案。

此外，在治療原發病、合理使用抗真菌藥物的同時，減少免疫抑制劑使用、增強機體免疫力，以及合理使用抗生素避免交叉耐藥也是控制結核病繼發、合并真菌感染的重要環節。

4 結 論

在現代結核病防治工作中，真菌感染的預防及治療越來越得到廣大臨床工作者的重視，我們的主要體會有：①在現代肺結核臨床診治中，對真菌感染需加強注意，尤其對有年老、合并糖尿病、應用糖皮質激素、長期應用廣譜抗生素者以及多耐藥、耐多藥及復治患者尤其要加強注意及觀察；②對肺結核合并真菌感染的診治重點在于早期發現，早期治療。臨床中考慮有真菌感染跡象時不必等待培養結果，可經驗用藥，待藥敏試驗回報后再決定是否更改。得到早期治療的患者多數預后良好；③肺結核治療周期長，廣譜抗生素的使用需慎重，肺結核患者診斷明確且無其他感染時，不給予其他廣譜抗生素。對于合并其他細菌感染者如有細菌培養結果及藥敏試驗，盡量選用相對抗菌譜較窄，副作用較輕者，對于糖皮質激素的使用也需慎之又慎，尤其對于年老、合并糖尿病及肺部病灶存在空洞者更需謹慎；④對肺結核患者在治療好轉或穩定時，突然出現咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，應首先考慮真菌感染的可能，應查痰涂片及培養，得到證實后，根據培養出的真菌種類及藥物敏感試驗結果，選用合理的藥物治療；⑤支持治療必不可少，肺結核繼發、合并真菌感染后，及時有效的應用抗真菌藥物治療，調整抗生素的應用，增加機體免疫功能，控制糖尿患者血糖，療效較滿意[9-11]。

總之，隨著臨床肺結核診治過程中對于真菌感染的重視，對于該課題的研究會越來越全面、深入，終究會出現得到廣大專業人士認可并遵循的系統診療規范。

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1671-8194（2013）31-0158-02