高血壓基底節區腦出血的手術治療效果評價

耿先江

（白山市通化礦業集團總醫院神經外科，吉林 白山 134300）

高血壓基底節區腦出血的手術治療效果評價

耿先江

（白山市通化礦業集團總醫院神經外科，吉林 白山 134300）

目的 探討高血壓基底節區腦出血的手術治療效果。方法 本次醫學觀察以2011年1月至2012年12月之間我院收治的48例高血壓基底節區腦出血患者為觀察對象，所有患者均接受顯微手術治療，回顧性分析患者的臨床治療效果。結果 患者術后頭顱CT檢查證實，5例患者血腫清除率在80%以下，43例患者血腫清除率在90%以上，其中，7例患者死亡，41例患者存活，患者GOS評分結果較為理想。結論 由本次臨床研究結果可知，顯微手術治療高血壓基底節區腦出血，具有較為滿意的臨床療效，且神經功能恢復較好，血腫清除率較高，腦組織損傷較小，因而臨床應用價值較高。

高血壓；基底節區；腦出血；手術治療

基底節區腦出血是臨床上較為常見的一種高血壓并發癥，該疾病的發生率約占高血壓病例總數的60%左右，具有較高的病死率和致殘率。隨著近年來我國神經外科顯微手術技術的快速發展，該治療技術逐漸被引入了高血壓基底節區腦出血的臨床治療過程中，并取得了較為滿意的臨床資料，不僅有助于患者生存率的提高，而且能夠顯著改善其神經功能質量，降低腦損傷的發生率。本次臨床研究對高血壓基底節區腦出血的手術治療效果進行了分析，現將本次臨床研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次醫學觀察以2011年1月至2012年12月之間我院收治的48例高血壓基底節區腦出血患者為觀察對象，男性28例，女性20例，患者年齡在45～75歲不等，平均年齡為（62.5±21.3）歲。其中，10例患者有糖尿病史，36例患者有高血壓病史。患者術前格拉斯哥（GCS）評分結果為：31例6～8分，12例9～12分，5例13份以上；意識狀態情況為：22例昏迷，10例淺昏迷，12例神志朦朧，4例神志清醒。

1.2 臨床表現

以多田公式為標準計算的術前出血量為：5例在80mL以上，18例在51～80mL之間，25例在30～50mL之間。出血部位頭顱CT掃描結果證實：12例出血破入腦室，27例位于基底節區右側，21例位于基底節區右側。

8例患者雙側錐體束為陽性，34例一側錐體束為炎性，41例一側肢體偏癱，4例雙側瞳孔散大，8例單側瞳孔散大。

1.3 方法

選擇額顳部開顱翼點作為手術入路，形成骨瓣后，將部分顳鱗和部分蝶骨嵴咬除，首選于顳部硬腦膜行一手術切口，將部分血腫通過腦穿針穿刺抽出，以降低顱內壓力[1]。后將硬腦膜弧形剪開，在顱底側縫吊固定，并在手術顯微鏡直視下，從側裂中上部額葉側附近將蛛網膜剪開，解剖側裂長度在3cm左右，對于顱內壓力過高的患者，應在側裂解剖分離前，穿刺抽出顳葉前部血腫，顱內壓力降低后，將分離側裂蛛網膜剪開，并自該側裂間隙處開始分離到島葉表面部位，島葉皮層切開長度控制在1.0～1.5cm之間，后分離向內側進入血腫腔。由淺入深地在手術顯微鏡直視下，將血腫逐步清除，手術過程中應保證操作輕柔，防止發生側裂血管損傷，從而最大限度地將血腫清除，使用雙極電凝進行破裂豆紋動脈止血[2]。血腫壁上使用止血紗布壓迫止血或使用明膠海綿吸收滲血，術后常規留置血腫腔腦室引流管。對于術前存在腦疝癥狀且術后腦壓過高的患者，應實施去除骨瓣減壓治療，咬除顳鱗和蝶骨嵴至中顱底水平部，以擴大骨窗，充分減壓，并擴大縫合硬腦膜[3]。

2 結 果

患者術后24h頭顱CT檢查結果證實：5例患者手術血腫清除率不足80%，43例患者手術血腫清除率在90%以上。7例患者術后死亡（其中，2例死于多臟器功能衰竭，2例腎功能衰竭，2例肺部嚴重感染，1例再出血），41例患者術后存活。14例超早期顯微手術（發病7h以內）患者中，1例患者死亡，34例發病7h以上手術患者中，6例患者死亡。所有41例存活患者均接受6個月的術后隨訪，隨訪結果證實，患者GOS評分：1例死亡，1例植物生存，13例重殘，14例中殘，12例恢復良好。

3 討 論

高血壓腦出血具有致殘率、病死率、發病率高的特征，基底節區腦出血是高血壓患者較為常見的一種并發癥類型，其發病率在60%左右，且通常表現為豆紋動脈破裂出血。大腦中動脈M1段是豆紋動脈起源的基礎，供應前聯合外側、殼核、蒼白球、尾狀核、內囊等部位[4]。高血壓基底節區腦出血的手術治療方法較多，其中，鉆顱血腫抽吸術具有再出血發生率高，止血不徹底，以及清除血腫不徹底等缺陷；常規的開顱血腫清除術會造成較為嚴重的腦血管和腦組織損傷[5]。因此，本次臨床研究對高血壓基底節區腦出血患者實施顯微手術治療，通過抽出血腫來緩解腦組織壓力，沿大腦自然間隙將側裂分離到島葉處，于島葉皮層無血管部位，將皮層電灼切開1～2cm后進入血腫腔，徹底清除腦組織損傷較小患者的顱內血腫，改善創傷后腦水腫癥狀。手術過程中的出血點一般位于血腫前部，其主要原因在于豆紋動脈出血，而由于基底節區與島葉皮層間距離較近，經島葉入路更加易于進入血腫區，在顯微鏡直視下更加易于確定出血的血管位置，便于雙機電凝止血，術后常規在腦室血腫腔內留置引流管，不僅有助于緩解腦組織的繼發性損傷癥狀，有助于血性腦脊液的引流，而且能夠降低再次開顱手術的發生率，能夠將尿激酶通過引流管注入血腫腔，因而術后再出現和血腫殘余量較小[6]。

在顯微鏡直視下通過側裂清除血腫時，應度大腦中動脈損傷問題進行嚴密監測，在側裂部位實施內外側豆紋動脈和靜脈引流，手術過程中視野棉片進行保護，以降低相應部位術后腦梗死的發生率。手術操作過程中應保證動作輕柔，避免過于用力地牽拉腦組織，每隔3～5min進行一次牽拉，每次持續15～20min，以避免發生腦組織牽拉性損傷。高血壓基底節區腦出血患者最佳手術時間為發病7h內，其主要原因在于，高血壓腦出血發生20～30min內會形成血腫，并于1～2h內達到最高值，發病6～7h后停止。

術后血壓水平的控制對于其手術恢復情況能夠產生直接的影響，通常應將收縮壓控制在術前水平的2/3左右，即160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），避免血壓值過低或過高。若血壓值過高，則會造成顱內再出血；若血壓值過低，則易導致腦灌注量降低，進而誘發腦缺血梗死。

綜上所述，高血壓基底節區腦出血患者接受顯微手術治療，沿大腦生理間隙進入出血腔，通過抽出血腫來降低顱內壓力，恢復側裂正常的解剖結構，將島葉皮層切開將血腫清除。具有止血徹底，術后腦神經功能恢復效果良好，血腫清除率高以及腦組織損傷小等顯著優勢，因而具有較高的臨床推廣和應用價值。

[1] 李家亮,劉文祥,李巖.經側裂一島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J].中華神經外科雜志,2008,24(5):369-370.

[2] 謝京城,王振宇,劉彬,等.小骨窗開顱顯微手術治療高血壓性腦出血[J].中華顯微外科雜志,2004,27(2):89-90.

[3] 盛慶宇.超早期顯微手術治療高血壓基底節區腦出血患者的護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(17):29-31.

[4] 陸珊珊,陳東亮.超早期纖維手術治療高血壓基底節區腦出血的護理探討[J].中國醫學創新,2010,7(36):140-141.

[5] 李麗,李紅晨.早期應用依達拉奉治療高血壓腦出血的療效觀察[J].浙江醫學,2010,32(10):1558-1559.

[6] 朱莉雅,盂磊.高血壓基底節區腦出血患者早期康復鍛煉的護理體會[J].中國實用種經疾病雜志,2011,14(6):48-49.

R544.1

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1671-8194（2013）31-0098-02