中醫(yī)辨證治療重癥功能失調(diào)性子宮出血46例

白相對

（山西省興縣計劃生育服務(wù)站，033600）

功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血），屬中醫(yī)學(xué)崩漏范疇。崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱經(jīng)崩或崩中，后者稱經(jīng)漏，臨床中兩者常交替出現(xiàn)。正如《血證論》中云：“崩漏為非經(jīng)期而下血之謂也”。《女科證治約旨》說：“崩中者勢急癥危，漏下者，勢緩癥重，其實皆屬危重之候。”與西醫(yī)學(xué)之功血概念一致，是婦科多發(fā)病、疑難病。為探討功血的發(fā)病特點及中醫(yī)中藥治療的有效方法，現(xiàn)將筆者2007年1月～2012年4月用中藥治療的46例重癥功血門診病例進行回顧性總結(jié)如下。

一般資料

病例選擇：子宮不規(guī)則出血1個月以上，除外先兆流產(chǎn)、異位妊娠、子宮肌瘤、淋球菌感染等所致子宮出血者。病程1個月～2年，平均4．8個月；46例均有貧血貌，Hb最低者48g/L；發(fā)病年齡17歲以下1例，18～45歲22例，46～56歲23例。

辨證分型：①血瘀虛證型32例，其中脾氣虛血瘀型17例，脾腎陽虛、氣滯血瘀型4例，脾腎陰虛、氣滯血瘀型2例，陰虛血瘀型8例，肝郁氣滯血瘀1例。②單純虛證型14例，其中脾腎陽虛8例，脾腎陰虛4例，陰虛血熱2例。

主要證候表現(xiàn)：①血瘀虛證型共同特點：出血時間長，量多，色紫黑有塊，時崩時漏；乏力神疲，頭暈心慌，貧血貌；大便干稀不一；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑；脈沉細(xì)澀。②單純虛證型共同特點：經(jīng)亂無期，非時而至，漏多崩少，色淡質(zhì)稀；乏力神疲，腰膝酸軟，頭暈心慌，面色蒼白；舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃干；脈沉細(xì)弱。

治療方法

1．血瘀虛證型：發(fā)病共同特點為：時崩時漏，淋漓不斷。立法：活血化瘀，調(diào)理脾腎肝。主方：熟地黃15g，山藥15g，焦白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，蒲黃10g，五靈脂10g，三棱10g，莪術(shù)10g，益母草40g，三七10g，海螵蛸15g，升麻10g，木香10g。加減：脾氣虛弱加人參20g，茯苓12g，黃芪40g；脾腎陽虛加山萸肉15g，菟絲子30g，補骨脂10g，鹿角霜10g，附子9g，仙靈脾20g，砂仁10g；脾腎陰虛加枸杞子15g，菟絲子30g，山萸肉12g，鹿角膠10g（沖服），龜甲膠10g（沖服）；陰虛加生地黃20g，白芍30g，阿膠15g（沖服），旱蓮草15g；肝郁氣滯加柴胡9g，川楝子12g，郁金12g。

2．單純虛證型：共同特點：經(jīng)亂無期，時下時止，漏多崩少。立法：補益虛臟、固沖攝血。①脾腎陽虛：主方：熟地黃15g，山藥15g，山萸肉12g，枸杞子12g，炒杜仲12g，菟絲子30g，當(dāng)歸12g，附子9g，肉桂9g，鹿角霜10g，人參20g，白術(shù)15g，茯苓12g，炮姜10g，海螵蛸15g，升麻9g，炙甘草6g，大棗5枚。面浮肢腫加炒玉米30g，仙靈脾20g；便稀加補骨脂10g，芡實30g；腰困加續(xù)斷15g，補骨脂10g。②脾腎陰虛：主方：熟地黃15g，生地黃15g，山藥15g，山萸肉12g，枸杞子15g，炒杜仲15g，菟絲子30g，牛膝10g，龜甲膠10g，鹿角膠10g，人參15g，白術(shù)15g，茯苓10g，白芍30g，海螵蛸15g，赤石脂30g。心煩潮熱加梔子12g，龍骨、牡蠣各30g。③陰虛血熱：主方：生地黃15g，白芍15g，麥門冬15g，阿膠10g（沖服），地骨皮15g，牡丹皮12g，地榆炭20g，側(cè)柏炭30g，馬齒莧15g，黃柏15g，梔子10g，茵陳15g，龍骨、牡蠣各30g，生甘草6g。隨證加減。

治療結(jié)果

46例患者中，2劑藥血止者9例，5劑藥血止者24例，7～15劑藥血止者13例。總有效率100%。

典型病例

患者，女，37歲，2007年2月3日初診。患者陰道出血4月余，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院醫(yī)治無效，于2007年1月25日重返我縣某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診治療。口服米非司酮，靜脈輸液（藥、量不詳），仍出血不止。于2007年2月3日出血暴下而就診。主訴：于2日夜間大出血，夾有大血塊，時下時止，動則更甚。覺氣短無力，頭昏心慌。見陰道出血色黯有塊。望診：口唇面色蒼白，眼瞼水腫，舌質(zhì)淡，有紫斑，脈沉弱澀。急查Hb 54g/L。病情分析：患者37歲，屬腎氣旺盛的育齡期，由于發(fā)病4個月，出血時間長，損血耗氣，加之憂思悲恐過度，損傷脾氣，脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)；“五臟之傷，窮必及腎”，腎氣虧損，沖任失固；憂慮日久，郁滯成瘀；漏下日久，久漏多瘀，至胞宮瘀血不去，新血不安，血不歸經(jīng)，故血暴下。屬脾虛氣陷血瘀證。治用活血化瘀、健脾益氣之法。方藥：熟地黃15g，山藥15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，蒲黃10g，三棱10g，莪術(shù)10g，益母草40g，三七10g（研末沖服），海螵蛸15g，人參15g，黃芪30g，木香10g，枳殼10g，升麻10g，芡實30g，赤石脂30g，阿膠珠10g，枸杞子15g，山萸肉15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，荊芥穗炭10g。2劑，水煎，分2次服。

二診：2007年2月5日，服2劑出血止。診其四肢厥冷，腰膝酸困，善嘆息，余證同前。方藥：熟地黃15g，當(dāng)歸10g，三棱10g，莪術(shù)10g，蒲黃10g，三七10g（沖服），人參30g，白術(shù)10g，山藥15g，黃芪50g，茯苓10g，海螵蛸15g，升麻10g，煅龍骨、牡蠣各30g，赤石脂30g，枸杞子15g，山萸肉15g，菟絲子30g，續(xù)斷30g，補骨脂30g，鹿角膠10g（沖服），附子10g，木香10g，郁金10g。3劑，服法同前。

三診：2007年2月7日，再未出血，精神好轉(zhuǎn)，舌脈同前，效不更方，繼服5d，用方5劑。

四診：2007年2月12日，血止8d，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，感頭痛，手指冰冷，舌、脈無明顯變化。5日方去三棱、三七、海螵蛸、升麻、煅龍骨、煅牡蠣、赤石脂、郁金。加白芷15g，炒杜仲10g，肉桂6g，川牛膝10g，烏藥15g，因出血日久，貧血嚴(yán)重給蒲公英30g，紫花地丁30g，預(yù)防感染。

五診：2007年2月25日，崩漏痊愈，神情正常，舌脈瘀象已消。自覺心悸虛煩，善嘆息。予以疏肝理氣、寧心安神、補腎固沖以鞏固療效。方藥：柴胡10g，當(dāng)歸12g，白術(shù)15g，炒白芍30g，茯苓10g，薄荷10g，木香10g，烏藥10g，枳殼10g，百合30g，炒酸棗仁30g，柏子仁20g，山藥15g，黃芪30g，熟地黃20g，山萸肉15g，枸杞子15g，菟絲子30g，炒杜仲10g，續(xù)斷30g，補骨脂10g，焦三仙各15g。6劑，每日1劑，水煎服。

六診：2007年3月14日來診，述于3月5日月經(jīng)來潮，經(jīng)期8d，經(jīng)量正常，身體恢復(fù)。致今5年，月經(jīng)規(guī)律。

體會

功血病因病機復(fù)雜，如果辨證有誤，用藥不當(dāng)，出血不能盡快控制，必?fù)p血耗氣，致氣血俱虛。無論病起何因，必歸脾腎。常因因果相干，多臟受累，辨證用藥復(fù)雜，故為婦科疑難重癥。

功血的發(fā)病特點是期、量嚴(yán)重紊亂，時下時止。虛證、瘀證多，實證少。從證型結(jié)合發(fā)病年齡看，青春期患者或為先天腎氣不足或為陰虛血熱，育齡期患者多為脾腎氣虛、肝郁氣滯、血瘀，更年期患者多為肝腎虧損、沖任不固、脾氣虛弱。

從用藥看，本例方中人參、黃芪、山藥補氣培元，固中攝血；升麻配枳殼、木香升提氣機，以助行瘀；茯苓、白術(shù)健脾利濕；海螵蛸、芡實、赤石脂澀血固沖；熟地黃、當(dāng)歸和血調(diào)經(jīng)，與黃芪、阿膠配伍又能補血；三棱、莪術(shù)入肝脾經(jīng)，二藥行氣破瘀，以達消瘀止血之目的；蒲黃、三七、荊芥穗炭止血散瘀，破瘀而不傷正；重用益母草養(yǎng)血祛瘀，調(diào)經(jīng)消腫，收縮子宮。現(xiàn)代藥理研究證實，益母草煎劑與垂體后葉素相似。全方以健脾補氣、活血破瘀為主，以補腎填精、收斂固澀為輔，再加疏理氣機、理氣止血藥物達到藥證相投，祛瘀生新，引血歸經(jīng)的作用。活血破瘀之品血止后應(yīng)漸減，直至舌、脈瘀象基本消退為宜，使病情不再反復(fù)。本案出血4個月，且病危，故血止后根據(jù)癥情變化加減用藥，觀察1個月無復(fù)發(fā)，且能如期轉(zhuǎn)經(jīng)，給予停藥。

從治療結(jié)果看，中醫(yī)中藥治療功血優(yōu)于激素類西藥，效果顯著。不存在激素對人體的副作用及撤藥性出血。

崩漏是婦科危重之候，治療關(guān)鍵是識證用藥、預(yù)防復(fù)發(fā)及善后調(diào)理、消除病因。靈活應(yīng)用塞流、澄源、復(fù)舊三法，在危急之時塞流需澄源、澄源需固本，三法切忌截然分開。不論何證，治崩不忘升提氣機、收斂固澀；治漏不離養(yǎng)血理氣，正本清源。在此基礎(chǔ)上青春期患者重在補腎氣、益沖任；育齡期患者重在舒肝理氣，調(diào)理沖任；更年期患者重在調(diào)理肝腎、固沖任。因崩漏為子宮出血，必須與胎漏、異位妊娠、子宮肌瘤等出血相鑒別，以免誤治，延誤病情。