有機磷農藥中毒解救時的用藥問題

時廣蓮

（阜新礦業集團總醫院藥材科，遼寧 阜新 123000）

有機磷農藥中毒解救時的用藥問題

時廣蓮

（阜新礦業集團總醫院藥材科，遼寧 阜新 123000）

有機磷農藥；中毒；解救

有機磷農藥中毒是由于有機磷酸酯類與膽堿酯酶牢固地結合，使后者失去水解乙酰膽堿的能力，從而使體內乙酰膽堿大量堆積，出現一系列乙酰膽堿過多的癥狀。現就在搶救過程中應注意的幾個問題淺述如下。

1 關于洗胃液的選擇問題

洗胃是搶救口服有機磷中毒極為重要的措施，不論昏迷或清醒者均應徹底洗、反復洗。

1.1 洗胃液的選擇

有機磷中毒時主要利用洗胃液的機械沖洗作用來洗除胃內容物。常用洗胃液有2%碳酸氫鈉液生理鹽水，1/5000高錳酸鉀液和清水等。使用時應根據有機磷的品種來選擇適當的洗胃液。①硫代磷酸酯類有機磷，如1059、1605、樂果、馬拉硫磷等中毒時，不宜用高錳酸鉀洗胃，因高錳酸鉀是強氧化劑，可將硫代磷酸酯類氧化生成相應的氧化物，而使其毒性增強數倍乃至數百倍。②若有機磷種類不明時，最好選用清水洗胃。③重度中毒的患者常伴有腦水腫，故不易用含鈉的容易洗胃，以免血鈉增高而加重腦水腫，要選用清水洗胃。④敵敵畏的傳統洗胃液是2%碳酸氫鈉液而近有研究表明[1]，敵敵畏中毒用1/5000高錳酸鉀液洗胃效果好，解毒快而效強。

1.2 洗胃液的溫度和用量

洗胃液的溫度一接近體溫為宜，一般在32～38℃之間，過冷會使病人寒戰，加重病情耽誤搶救。過熱可使胃壁血管擴張而加速毒物吸收。一次灌入量300～500mL為宜，每次灌入后要完全吸凈使洗出量與灌入量大致相等。如發生電解質紊亂應及時糾正。

2 阿托品的應用問題

2.1 阿托品的作用特點

阿托品的作用主要是阻斷M-膽堿受體，使乙酰膽堿不能表現M樣作用故能減輕有機磷中毒的惡心、嘔吐、呼吸困難、流延、支氣管分泌增加、出汗、瞳孔縮小、腹痛、大小便失禁、心率減慢、血壓下降和中樞抑制等癥狀。阿托品的用藥原則：早期用藥和快速阿托品化。

2.2 阿托品的用量

根據中毒途徑、中毒程度和個體差異等因素酌情掌握。一般規律為，經消化道中毒，中毒后潛伏期短及中毒癥狀重者用量應大些。對中度以上中毒均應以靜脈給藥以求速效，近年來，阿托品的用量呈逐年上升趨勢[2]。

2.3 用藥時注意事項

2.3.1 嚴格掌握用量，以防阿托品過量中毒。近幾年阿托品過量中毒的病例逐年增加，已引起注意，是否達到阿托品化應根據患者的皮膚、黏膜、瞳孔、心率、血壓、肺部情況進行綜合判斷，過量應用阿托品可因過度擴張血管而發生休克。大量輸入低滲液可導致溶血性貧血。阿托品中期中毒癥狀如狂躁、抓空、高熱、精神錯亂。由于有機磷中毒與阿托品中毒并存，故增加病死率。

2.3.2 減量和停藥

達阿托品化后，應逐漸減量，然后再延長給藥間隔，不應驟然減量，以免出現“反跳現象”。最科學的停藥指征為血中膽堿酯酶活性恢復正常。

3 膽堿酯酶復活劑的應用問題

3.1 膽堿酯酶復活劑的作用特點

目前常用的膽堿酯酶復活劑是肟類化合物，故又稱肟類復活劑。主要有解磷定、氯磷定、雙復磷等。由于這類藥物本身極易被磷酰化而有與膽堿酯酶競爭體內毒物的作用，并且有使磷酰化膽堿酯酶脫磷酰化作用，它們不僅能使磷酰化膽堿酯酶水解，恢復膽堿酯酶的活性，還能與游離的有機磷結合，生成無毒的磷酰化--- 肟類復合物而排出體外。故從根本上消除乙酰膽堿引起的M樣和N樣作用，消除肌顫、肌無力和肌麻痹等中毒癥狀，與阿托品起到相互補充的作用。

3.2 足量指征

用藥后N樣中毒癥狀如肌顫、呼吸肌麻痹消失，全血膽酯酶活性恢復至正常值的50%～60%紅細胞膽堿酯酶活性恢復至30%以上。

3.3 用藥注意事項

①使用膽堿酯酶復活劑應做到盡早用藥和足量用藥。因為中毒時間過久，磷酰化膽堿酯酶的磷酰基團上的一個烷氧基斷裂，生成更穩定的單烷氧基或單烷基磷酰化膽堿酯酶，這種酶更難恢復活性，稱為“老化酶”。②肟類復活劑對1065、1059、1240、馬拉硫磷、乙硫磷、丙氟磷和特普等中毒的療效較好；對敵敵畏和敵百蟲等中毒的療效不甚顯著；而對樂果、二嗪農、八甲磷中毒的療效較差或無效。③肟類復活劑靜脈注射或滴注時，切不可與堿性藥物混合，因可使肟類復活劑水解成劇毒的氰化物。

4 搶救過程中應注意的問題

4.1 做到盡早給藥和首次足量。解毒藥物應用得越早越好。阿托品化應爭在4～6h內達到，超過12h測預后差。首次足量給藥，不僅療效高，恢復快，而且重復用藥次數和藥物總量少。

4.2 在阿托品和復活劑等藥物出現明顯作用之前，不宜大量輸液，更不宜大量輸入含糖液體，因大量輸液可使患者體液過分稀釋導致阿托品和解磷定等血濃度降低，作用減弱。

4.3 搶救過程中應用輔酶A或含輔酶A的“能量合劑”可使體內乙酰膽堿含量進一步增加，延誤搶救。因輔酶A是體內合成乙酰膽堿的原料[3]，它在線粒體內與乙酸、三磷酸腺苷結合，經乙酰激酶催化生成乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。

隨著農業科學技術的不斷發展，新的農藥品種也不斷增強，因此，必須研究和開發新農藥中毒的解救藥物及方法，以適應臨床需要。

[1]張秀 國.急性有 機 磷 農 藥中毒反 跳 臨 床分析[J].藥物 通 報,2006, 21(1):17.

[2]施寶興.合理應用莨菪類藥物搶救有機磷農藥中毒[J].新藥與臨床,1996,5(5):288.

[3]上海第一醫院.藥理學:上冊[M].北京:人民衛生出版社,2008:108.

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：1671-8194（2013）05-0396-02