危重患者應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈置管的護(hù)理體會(huì)

王治勤

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136000）

危重患者應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈置管的護(hù)理體會(huì)

王治勤

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136000）

目的 探討危重患者應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)我科一年來 102 例應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈置管危重患者的臨床資料回顧性分析護(hù)理措施。結(jié)果 危重患者應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管可以提高搶救成功率，但需做好相應(yīng)的護(hù)理措施，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 危重患者應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈置管應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，才能確保搶救成功率。

危重患者；頸內(nèi)深靜脈置管；護(hù)理

危重患者的病情特點(diǎn)是病情危重，變化快，需要隨時(shí)進(jìn)行搶救的，且多數(shù)患者的治療周期較長(zhǎng)。在搶救過程中，用藥繁多，且常需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及體液平衡的監(jiān)測(cè)。頸內(nèi)深靜脈置管可較好的解決上述問題，故日益受到人們的重視。我科于2008年10月至2010年4月共對(duì)102例危重患者采取頸內(nèi)深靜脈置管，取得了滿意的效果，搶救成功率達(dá)95.1%。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理體會(huì)總結(jié)一下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男性77例，女性25例。年齡18-93歲，平均（55± 0.2）歲。病例：重型顱腦損傷、腦出血39例，復(fù)合傷26例，重癥胰腺炎3例，上消化道6例，各類大手術(shù)后28例。治愈59例，好轉(zhuǎn)38例，死亡5例。、

1.2 穿刺方法

患者仰臥，頭低頸傾15°～30°，并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時(shí)肩后墊高，充分暴露頸部，局部消毒、鋪巾。觸摸并確定胸鎖乳突肌三角（其內(nèi)側(cè)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)），三角頂端為穿刺點(diǎn)[1]。使用7G針局部浸潤(rùn)麻醉后試探穿刺，與皮膚呈30°進(jìn)針，回抽有血液表示已進(jìn)入靜脈，拔出試針后，在穿刺點(diǎn)用16G粗針經(jīng)原試針方向作引針孔，然后用ARROW單控抗感染中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲經(jīng)引針孔置入，再將靜脈導(dǎo)管通過導(dǎo)絲置入，一般插入13～15cm，拔出導(dǎo)絲，通過輸液三通分別連接中心靜脈壓測(cè)定裝置及輸液裝置，局部固定、消毒，并用敷料覆蓋其上。

2 結(jié) 果

102例危重患者頸內(nèi)深一股置管均一次成功，有效及時(shí)建立了可靠的靜脈通路，順利進(jìn)行體液平衡的監(jiān)測(cè)，各種藥物的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，還解除反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦及每日輸液時(shí)護(hù)士遇到的困難。置管時(shí)間3～62d，平均21d，其中1例患者自行拔除靜脈導(dǎo)管，2例患者在治療期間出現(xiàn)持續(xù)高熱而予以排除導(dǎo)管。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 頸內(nèi)深靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)[2]

3.1.1 快速擴(kuò)容

搶救危重患者，特別是失血性休克患者，處理的首要問題是緊急擴(kuò)容。而此類患者外周血管收縮，四肢靜脈癟陷，穿刺困難，或穿刺成功后補(bǔ)充液體、血容量速度慢，許多患者往往因不能快速補(bǔ)充血容量，休克不可轉(zhuǎn)逆而延誤了搶救的時(shí)機(jī)。頸內(nèi)深靜脈置管可以把液體、血液直接注射到上腔靜脈，甚至右心房，減少了體液、血液在體循環(huán)的潴留，故可達(dá)到快速擴(kuò)容的目的。本組為17例休克患者緊急頸內(nèi)深靜脈置管后，經(jīng)快速擴(kuò)容休克癥狀改善，取得滿意臨床效果。

3.1.2 控制體液平衡

危重患者同時(shí)伴有心腎功能不全時(shí)，需要體液平衡的監(jiān)測(cè)，應(yīng)用頸內(nèi)深靜脈置管可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，達(dá)到控制體液平衡的目的。但測(cè)定中心靜脈壓時(shí)應(yīng)注意排除多種因素的影響，如病理因素、神經(jīng)體液因素、藥物因素等[3]。經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)8例使用呼吸機(jī)正壓通氣的患者測(cè)得的中心靜脈壓均比不用呼吸機(jī)測(cè)得的數(shù)值高3～4cmH2O，還有使用縮血管藥物、煩躁、咳嗽等情況下測(cè)得的中心靜脈壓也偏高，所以在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的時(shí)候我們進(jìn)行了綜合分析，確保了搶救用藥。

3.1.3 解決了靜脈炎的問題

頸內(nèi)深靜脈血流量大，藥物進(jìn)入血管被迅速稀釋，可明顯減輕刺激性藥物對(duì)血管的影響。如顱腦損傷患者南非要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用脫水治療，而脫水藥物對(duì)血管及局部組織刺激性大。應(yīng)用深靜脈置管，可減輕藥物對(duì)血管及局部刺激，從而避免了藥物性靜脈炎及藥物外滲引起的局部組織壞死，減少了患者的痛苦。本組102例患者患者無(wú)1例發(fā)生靜脈炎。

3.1.4 深靜脈置管的廣泛應(yīng)用，解決了患者的營(yíng)養(yǎng)問題，對(duì)提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)揮了重要作用。如重癥胰腺炎患者早期須控制食物進(jìn)入消化道，以減少消化液的分泌，防止病情加重。在不由消化道進(jìn)食的情況下，TPN（完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）應(yīng)用是保證各種營(yíng)養(yǎng)成分輸入體內(nèi)的有效方法，不僅提高了患者的抵抗力，還可以降低并發(fā)癥及疾病的病死率。

3.1.5 危重患者病程長(zhǎng)，病情危重，使周圍靜脈穿刺條件差，成功率低。深靜脈置管建立可靠靜脈通路，即可減輕患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，又可以減輕護(hù)士工作量。

3.2 頸內(nèi)深靜脈置管護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理

術(shù)前向患者解釋手術(shù)的必要性、目的性及操作過得、手術(shù)的安全性、術(shù)中配合及術(shù)生注意事項(xiàng)，做好心理準(zhǔn)備，消除緊張恐懼心理，以取得配合。本組患者中有17例因種種原因不愿意配合，經(jīng)過反復(fù)做工作，患者情緒穩(wěn)定，接受以頸內(nèi)深靜脈置管，為搶救贏得了時(shí)間。

3.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染是深靜脈置管成功的關(guān)鍵。一般24～48h更換穿刺部位敷料一次，當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)及時(shí)更換。每次用安爾碘消毒局部，并觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲出等，若有紅腫、滲出或有原因不明的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)。本組患者中由于我們?cè)诓僮鲿r(shí)嚴(yán)格 執(zhí)行無(wú)菌原則，密切觀察局部皮膚并做好穿刺部位護(hù)理，無(wú)一例發(fā)生感染，拔管后經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)均為無(wú)菌生長(zhǎng)。

3.2.3 避免導(dǎo)管阻塞，注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機(jī)械性阻塞，在輸液過程中，每6～8h用肝素鹽水（濃度至少為10U/mL）2～3mL沖洗導(dǎo)管一次[4]。輸液完畢用肝素鹽水5mL封管，先緩慢注入2mL，然后邊注邊退出針頭，同時(shí)迅速夾閉靜脈導(dǎo)管。再次輸液時(shí)，應(yīng)先抽回血，如導(dǎo)管阻塞則嚴(yán)禁沖管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無(wú)效，應(yīng)拔除導(dǎo)管[5]。本組經(jīng)上述方法封管后未發(fā)生導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象。

3.2.4 防止空氣栓塞是安全置管的保證，為此我們要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，防止松脫、漏液、保住整個(gè)輸液籩密閉。在更換輸液皮條時(shí)，應(yīng)先阻斷靜脈導(dǎo)管，待確保各接頭都連接完好后，再打開靜脈導(dǎo)管的阻斷閥。測(cè)定中心靜脈壓前先排盡測(cè)壓管內(nèi)的氣體，以防氣體進(jìn)入靜脈造成空氣栓塞。本組病例未發(fā)生空氣栓塞情況。

3.2.5 固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。首先，縫合時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定，更換敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔；其次，除穿刺點(diǎn)敷料固定外，在距穿刺點(diǎn)5cm處再用膠布固定；另外除了固定不妥至導(dǎo)管拔出外，還有患者意外拔脫的原因，故對(duì)意識(shí)不清、煩躁等患者予以適當(dāng)約束。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，應(yīng)嚴(yán)禁重新插入，以免引起靜脈炎及敗因癥等嚴(yán)重感染。本組一例患者因意識(shí)不清，約束不當(dāng)自行拔除導(dǎo)管。

3.2.6 拔除導(dǎo)管的護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，待病情穩(wěn)定不需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，可從周圍靜脈補(bǔ)充液體時(shí)，應(yīng)予拔管。拔管時(shí)局部用安爾碘消毒處理，再拔除導(dǎo)管，并用敷料加壓不少于5min。

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[3]戴寶珍,余劍珍.臨床護(hù)理教程[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:295.

[4]宋敏,喬峰,劉洪巖,等.應(yīng)用PICC化療相關(guān)并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(9A):25-26.

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