外傷性膈疝的X線CT表現與臨床對照

劉增玉 陳光宇 薩仁高娃

（阿爾山市醫院放射科，內蒙古 阿爾山 137801）

外傷性膈疝的X線CT表現與臨床對照

劉增玉 陳光宇 薩仁高娃

（阿爾山市醫院放射科，內蒙古 阿爾山 137801）

目的 加深對膈疝的臨床 X 線和 CT 征象的認識及影像檢查方法的選擇。方法 回顧性分析了本院收治的 14 例患者，將其 X 線 CT表現與臨床所見相對照。結果 X 線和 CT 檢查共發現 14 例膈疝患者，包括左側膈疝者 13 例，右側膈疝 1 例。左側膈疝患者中 11 例為胃疝，另外 1例為大網膜疝，1例為腸道和大網膜疝；11例胃疝者中，9例合并腸道和大網膜疝，1例合并大網膜疝，2例合并腸道疝，2例合并肝疝，2例合并脾疝；1例右側膈疝者疝內容物為部分肝右葉及腸道，與手術所見一致。結論 在對膈疝作檢查時，胸腹部的鋇餐檢查以及X線平片和胸部上腹部的CT檢查對臨床手術具有很大的指導作用，而且能夠對膈疝做出正確診斷。

膈疝；X線；計算機斷層掃描

由于外傷引起的膈肌破裂后，導致腹腔臟器疝入胸腔形成的疝，被稱為外傷性膈疝。診斷困難，損傷可能被忽略，導致一系列遲發并發癥。為提高對外傷性膈疝的認識，我們回顧性分析了本院收治的14例患者，將其X線CT表現與臨床所見相對照。

1 資料與方法

本組14例患者中，男10例，女4例，年齡19～63歲（平均年齡32.7歲），其中車禍傷13例，刀刺傷1例。13例為左側膈疝，1例為右側膈疝。臨床表現包括上腹部疼痛14例，胸痛、胸悶各9例，呼吸困難6例，伴不同程度休克9例。傷側呼吸音有減弱或消失9例，傷側胸廓飽滿、叩診濁音8例，氣管偏移、有發紺表現各10例，胸部可聞及腸鳴音6例。所有病例手術前均有胸部平片和CT檢查，其中7例做胃腸道造影檢查。然后經手術證實。

2 結 果

2.1 合并傷

本組14例均有2處以上合并損傷，其中肋骨骨折、血氣胸及肺挫傷6例，股骨骨折3例，骨盆骨折1例，肝破裂2例，脾破裂5例，左腎挫傷1例，腦挫傷1例，失血性休克2例。

2.2 診斷時間

3例患者于入院當時診斷膈疝，余11例于外傷后2～30d發現，最遲診斷者為1例刀刺傷患者。

2.3 影像學表現

本組病例由于病情較重，胸部平片均為臥位片。臨床檢查時，影像學的表現因為疝入的內容物不同而多種多樣，現概括如下：X線檢查的主要表現是有6例患者膈面模糊不清，出現假膈面升高的現象，中下肺野出現大片的致密影，里面充滿含氣的透光影，伴膈面消失8例，中下肺野大片透亮影伴肺不張4例，縱隔向健側移位10例，腹部胃泡影消失10例。CT表現見膈肌增厚并呈波浪狀改變8例，肺挫傷并血氣胸6例；1例右側膈疝者疝內容物為部分肝右葉及腸道；13例左側膈疝者中11例為胃疝，其中9例合并腸道和大網膜疝，1例合并大網膜疝，2例合并腸道疝，2例合并肝疝，2例合并脾疝，另外1例為大網膜疝，1例為腸道和大網膜疝。7例做胃腸道造影檢查的患者全部在其胸腔內能夠看見腹腔的空腔臟器。

2.4 手術中觀察

經手術觀察可知有13例患者是左側膈疝，右側膈疝的患者只有1例。裂傷口為2～18cm，傷口位置4例位于膈中央，8例位于膈后部，1例右膈疝者位于右側心膈角。疝內容物11例為胃疝，其中9例合并橫結腸、空腸和大網膜疝，1例合并大網膜疝，2例合并橫結腸疝，2例合并肝左葉疝，2例合并脾疝。另外1例為大網膜疝，1例為空腸、橫結腸和大網膜疝。1例右側膈疝者疝內容物為部分肝右葉及橫結腸。

3 討 論

直接性損傷是最常見的引起外傷性膈疝的原因，主要是被利器刺傷導致的；高處跌下、彈片傷、撞傷等間接性損傷等比較少見。外傷性膈疝一般會累及到膈肌的中央部或者是膈肌的后部，裂口的大小及發生的部位來決定疝入胸腔的腹腔臟器，可以是左腎、胃、大網膜、上腸、胰腺、脾臟以及部分結腸，這些臟器全都沒有腹膜囊。本組疝入的內容物以胃腔較多，與文獻報道相符[1]。胸腹損傷中5%累及膈[2]。初診易被忽視，據統計漏診率高達94%[3]。常在數月后出現相關癥狀時發現。臨床表現無特異性，隨疝入胸腔的腹部臟器種類及多少而表現不同。本組僅3例患者于入院當時診斷膈疝，余11例于外傷后2～30d才發現。究其漏診原因：①患者病情危重，優先搶救，保證其基本生命體征，如本組中有2例患者入院時就有失血性休克，在休克狀態扭轉后才發現膈疝；②發生隔疝患者多為復合傷，臨床多注意顱腦損傷、骨折等情況，而忽略了全面檢查，漏診膈肌破裂；③手術中僅修補了實質臟器，而忽略了探查膈肌的完整性。

因此，對胸腹復合傷應注意全面檢查，警惕膈疝的發生，有時胸腔診斷性穿刺抽液可提供幫助，如本組1例患者胸穿抽出糞水樣液體，可即時診斷膈疝。外傷性膈疝因癥狀和體征輕重不一，影像學表現復雜，選擇不同的時間進行檢查以及以不同的體位進行檢查時，造成檢查結果是不相同的，檢查的結果：疝影有時存在有時消失，有時很大有時很小，沒有固定的形態[4]。外傷性膈疝通常會與其它外傷性的改變同時出現，如被液氣胸等所遮蓋或者混淆，這樣就很容易發生誤診和漏診的情況[5]。因此常需要平片、CT和胃腸造影等多種影像學檢查手段相結合，以提高診斷的敏感性和準確性。X線胸片檢查是常規首選檢查方法，因為外傷性的膈疝常常發生在身體的左側，導致左側的膈面部分消失或者是完全不能見到，如果在檢查時發現患者左側的胸腔內能夠觀察到密度不均勻的充氣以及含液平時，應考慮可能是膈疝的情況，如果能夠明確判斷為腸曲影時，就可以做出明確的診斷。

在本組的研究中，根據患者胸腔內見充氣和含液平的腸曲影而作出診斷的有8例患者，但是因為疝入的內容物既可能是空腔臟器又有可能是實質性器官，且患者因病情較重多采用臥位攝片，因而將疾病誤診是橫膈麻痹、橫膈膨升、液氣胸、胸腔積液、膈下或者是肺底的積液等疾病[4]。此時正確判斷膈肌位置十分重要。膈疝發生時，在影像學上檢查到的“隔面”并不是患者真正的橫隔面，而是有由于腸壁或者是胃壁發生擴張而產生的假象，在假“膈面”與肺組織之間有臟層的腸膜作為間隔。而呈波浪狀的“膈面”腸壁形成的，薄而光滑的膈面”是胃壁形成，二者與真正的橫隔都是不同的。檢查時如果看到這一征象，應考慮是膈疝存在的可能，注意將膈膨升與膈疝的“膈面”進行鑒別。膈膨升是指正常膈面的位置升高了，而且升高后的膈面是清晰的，同時在膈下的腸曲是相互分開的，自然排列開來，并不象膈疝時疝入胸腔的腸曲相互的靠攏和擠壓，膈膨升沒有動態的變化而膈疝變化明顯。另外可結合CT及胃腸道造影來進行鑒別。

近年來，CT的應用逐漸增多，在大網膜疝時CT可分辯其脂肪密度而占優勢。本組1例大網膜疝者，未行CT掃描術前未能發現。此外，本組病例CT所見與手術所見完全相符。可見，CT檢查對確定疝入物的性質有意義。但應針對患者具體情況，避免耽誤搶救時機。胃腸道造影檢查，花費較低，準確性高，方法簡單，能夠達到在進行手術之前就能做出明確診斷的目的，現在臨床上對外傷性膈疝起決定性的作用的放射診斷技術就是胃腸道造影檢查。對本組患者的影像學診斷產生的誤診的主要原因是：①檢查者被假膈肌迷惑并且大多數的患者具有多部位的損傷；②檢察人員不熟悉膈疝的X線檢查征象，在X線檢查發現肺部的病變時只是單純的考慮了肺部的相關疾病，而忽略了膈疝出現的可能性；③在檢查的時候檢查者沒有仔細觀察對肺部出現的一些征象，導致對患者的某些征象的觀察不準確不仔細，同時沒有對這些征象進行進一步的分析，就草率的診斷為肺部病變，而不考慮這些征象與臨床癥狀是否相符；④在對患者問診以及檢查時不認真不仔細，使得檢查與問診獲得的體征和臨床癥狀不相符合，不夠準確，從而導致誤診。

綜上所述，在對膈疝作檢查時，胸腹部的鋇餐檢查以及X線平片和胸部上腹部的CT檢查對臨床手術具有很大的指導作用，而且能夠對膈疝做出正確診斷。

[1]蘇 鴻 熙 ,劉 世 恒 .現 代 多 發 傷 治 療 學 [M].北 京 :人 民 軍 醫 出 版社,1993:260.

[2]陳亮峰,肖隆斌.外傷性膈疝12例[J].醫學理論與實踐,1997,10(4):158.

[3]許家 球.外 傷 性 膈 疝 的X線 診 斷 (附8例報 告)[J].廣州醫 藥,1995, 26(1):17.

[4]汝 復明.外 傷 性 膈 破 裂10 例首診X線 漏 診分析[J].臨床 放 射 學雜志,1994,13(增刊):70.

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