急性膽源性胰腺炎的外科治療策略

招雄民 李永浩 黎銳和

（廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院普外科，廣東 中山 528429）

急性膽源性胰腺炎的外科治療策略

招雄民 李永浩 黎銳和

（廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院普外科，廣東 中山 528429）

目的 探討急性膽源性胰腺炎的治療策略。方法 回顧性分析我院 2002 年到 2011 年收治膽源性胰腺炎 67 例的臨床治療情況。結(jié)果 非手術(shù)治療的 46 例，32 例痊愈（69.6%），13 例好轉(zhuǎn)（28.3%），1 例死亡（2.1%）；手術(shù)治療的 21 例，痊愈 19 例（90.5%），好轉(zhuǎn) 2 例（9.5%），無(wú)死亡。結(jié)論 對(duì)待急性膽源性胰腺炎應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情的變化選擇合適的治療方法，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，可取得較理想的治療效果。

急性膽源性胰腺炎；手術(shù)；保守治療

急性膽源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）是普外科常見(jiàn)病，近年來(lái)其發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)。本文收集我院2002年至2011年收治的67例急性膽源性胰腺炎（AGP）的臨床資料，探討其最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2002年到2011年收治的AGP 67例中男32例，女35例，年齡19～82歲，平均52.6歲，平均住院時(shí)間18.36d。所有患者均在腹痛發(fā)生72h內(nèi)入院。臨床表現(xiàn)：黃疸9例，腹痛67例，惡心、嘔吐12例，所有患者48小時(shí)內(nèi)行B超、血尿淀粉酶及增強(qiáng)CT檢查。本組67例均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)1997年擬訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)”[1]確診，依據(jù)APACHE Ⅱ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。入院后24h內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分≤8為輕型急性胰腺炎，本組共54例（80.6%）；APACHE-Ⅱ評(píng)分＞8則為重型急性膽源性胰腺炎，共22例（19.4%），本組病例未包括爆發(fā)性急性胰腺炎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性胰腺炎的癥狀和體征，合并有膽絞痛病史，表現(xiàn)為急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹，上腹部壓痛、反跳痛等。②血、尿淀粉酶高于正常值3倍以上，但此檢查不能作為診斷膽源性胰腺炎的唯一根據(jù)，應(yīng)根據(jù)病情綜合分析判斷。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素、丙谷轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶均超過(guò)正常值，血清膽紅素＞40μmol/L或堿性磷酸酶（AKP）＞225U/L，或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞75U/L；④影像學(xué)提示急性胰腺炎和膽囊結(jié)石或腫大，膽總管結(jié)石和擴(kuò)張；⑤排除其它類型胰腺炎。

1.3 方法

本組67例中非手術(shù)治療46例（68.7%），主要治療措施為禁食和持續(xù)胃腸減壓、靜脈輸液及應(yīng)用抗生素、靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素、中藥等，手術(shù)治療21例（31.3%），其中早期手術(shù)（＜48h）1例（4.8%），延期手術(shù)（＞48h）20例（95.2%）。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)9例（42.9%），其中開(kāi)放手術(shù)5例，腹腔鏡4例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)11例（52.4%），胰腺包膜切開(kāi)減壓+胰腺壞死組織清除+引流術(shù)1例（4.7%）。

2 結(jié) 果

本組治療結(jié)果非手術(shù)治療的46例，32例痊愈（69.6%），13例好轉(zhuǎn)（28.3%），1例死亡（2.1%），死亡原因?yàn)榧毙院粑狡染C合癥、周圍循環(huán)衰竭、中毒性休克；手術(shù)治療的21例，痊愈19例（90.5%），好轉(zhuǎn)2例（9.5%），無(wú)死亡。

3 結(jié) 論

3.1 AGP的病因

急性膽源性胰腺炎多有明確的病因，絕大多數(shù)病例既往有膽囊炎或膽囊結(jié)石發(fā)作史，因膽道梗阻不能解除導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作；少數(shù)病例也可在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上急性發(fā)作。這里誘發(fā)急性胰腺炎原因主要有：①膽道疾?。耗懩医Y(jié)石、膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、硬化性膽管炎、膽管下端炎性狹窄、膽道腫瘤、膽管囊腫等。②壺腹周圍異常：膽胰管匯合異常、Oddi括約肌功能失常、壺腹周圍憩室、壺腹周圍腫瘤。③醫(yī)源性：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、膽道碎石、膽道手術(shù)等。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)方式主要包括：①膽囊切除術(shù)+膽總管探查+T管引流；②膽囊切除術(shù)；③胰腺被膜切開(kāi)減壓+胰腺部分壞死組織清除+胰體引流+腹腔引流+膽總管切開(kāi)取石T管引流+膽囊切除術(shù)；④胰腺囊腫切開(kāi)壞死組織清除胰體引流+小網(wǎng)膜囊引流+腹腔引流+膽囊切除+膽總管探查+T管引流。我院采取手術(shù)治療21例，其中膽囊切除術(shù)9例（42.9%），其中開(kāi)放手術(shù)5例，腹腔鏡4例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)11例（52.4%），胰腺包膜切開(kāi)減壓+胰腺壞死組織清除+引流術(shù)1例（4.7%）。

3.3 非手術(shù)治療

對(duì)于輕癥非梗阻型，Oddi括約肌痙攣、水中及膽總管炎癥、胰頭水腫壓迫等致膽總管梗阻，早期治療以非手術(shù)治療為主，待急性胰腺炎控制后，擇期手術(shù)去除膽道病變因素。對(duì)于伴有膽道梗阻者，應(yīng)積極采取外科治療，解除梗阻，恢復(fù)膽汁暢通。近年來(lái)隨著衛(wèi)生狀況的好轉(zhuǎn)，人們生活水平的提高，單純膽囊結(jié)石病人明顯增多?？妭魑牡萚2]研究表明，大多數(shù)膽源性胰腺炎是由于膽囊膽管的炎癥致使膽管下端開(kāi)口處痙攣或細(xì)小結(jié)石在膽道下端移動(dòng)，造成壺腹粘膜損傷水腫引起膽道感染所致。對(duì)這部分患者，非手術(shù)治療效果較好，主要包括①禁食；②持續(xù)胃腸減壓；③預(yù)防性使用抗生素；④應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑。⑤生長(zhǎng)抑素類藥物；⑥對(duì)癥治療等。在非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情變化，如非手術(shù)治療很難奏效，應(yīng)考慮立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于急性膽源性胰腺炎，尤其是非梗阻性膽源性胰腺炎是早期手術(shù)還是待胰腺炎癥消退后延期手術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議[3]。許多學(xué)者主張?jiān)缙诓扇〔扇》e極有效的手段，盡早解除病因[4]?？梢杂行У淖柚挂认傺字匦突牟±磉^(guò)程。我們認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎早期一般可以選擇保守治療，待胰腺炎癥水腫消退，病情穩(wěn)定能耐受手術(shù)后再及時(shí)手術(shù)解除膽道外科性疾病，防止再次復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)機(jī)我們一般采取如下方案：①早期手術(shù)：發(fā)病48h之內(nèi)，一旦確診立即進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備及早手術(shù)，但是我們發(fā)現(xiàn)在胰腺炎的早期壞死組織與正常組織的分界不清，手術(shù)中不能徹底清除壞死組織，常需要再次或多次手術(shù)。另外，早期開(kāi)腹手術(shù)及引流會(huì)導(dǎo)致外源性細(xì)菌入侵，增加了感染的可能性。②延緩早期手術(shù)：在發(fā)病后3～8d內(nèi)手術(shù)，此時(shí)胰腺的壞死組織分界清楚，為防止病情的進(jìn)一步發(fā)展而進(jìn)行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石T管引流、胰被膜切開(kāi)減壓、清除胰腺壞死組織、腹腔沖洗，同時(shí)輔以基礎(chǔ)治療。③延緩?fù)砥谑中g(shù)：一般在2～3周以后先積極的進(jìn)行非手術(shù)治療，使病情穩(wěn)定，待炎癥形成膿腫或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)待急性膽源性胰腺炎應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情的變化選擇合適的治療方法，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，保守治療經(jīng)有力措施治療后，仍出現(xiàn)手術(shù)指征者，則及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，解除膽道外科疾患及胰腺并發(fā)癥?？扇〉幂^理想的治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[2]繆 傳文,潘 銓,丁文漢.膽石性 胰 腺炎治療及手術(shù)時(shí) 機(jī)的選擇[J].肝膽胰外科雜志,1998,10(1):81.

[3]彭淑,李江,劉笑雷.急性膽源性胰腺炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):7-8.

[4]Kimura Y,takada T,kawarada Y,et al.jpn guidelines for the management of acute pancreatitis:treatment of gallstone induced acute pancreatitis[J].J Hcpatobiliary Pancreat Surg,2006,13(1):56-60.

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