兒童不典型結(jié)核性腦膜炎36例回顧性分析

張曉莉牛國(guó)輝賈天明

（1 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，河南 鄭州 450052；2 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦康科，河南 鄭州 450052）

兒童不典型結(jié)核性腦膜炎36例回顧性分析

張曉莉1牛國(guó)輝2賈天明1

（1 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，河南 鄭州 450052；2 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦康科，河南 鄭州 450052）

目的 探討小兒不典型結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的識(shí)別能力。方法 回顧性分析近 5 年來(lái)我院確診的 36 例病例的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 小兒結(jié)腦的臨床表現(xiàn)和分期不典型；腦神經(jīng)受損發(fā)生率高，頭顱影像學(xué)特異性大。結(jié)論 小兒結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)極不典型，需要高度警惕，綜合分析。

結(jié)核性腦膜炎；臨床特征

結(jié)核性腦膜炎（簡(jiǎn)稱結(jié)腦）是由結(jié)核桿菌所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型，嚴(yán)重危害小兒的健康和生命，并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也較為多見(jiàn)。其預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，但眾所周知，結(jié)腦的臨床診斷非常困難，缺乏特異性指標(biāo)，目前仍然靠綜合分析來(lái)判斷，給臨床工作帶來(lái)極大的難題。因絕大多數(shù)患兒起病不典型，且?guī)缀跛谢純撼醮尉驮\均選擇為綜合醫(yī)院，即非結(jié)核病專科醫(yī)院，臨床醫(yī)師若沒(méi)有高度的警惕性，更延誤了診治。現(xiàn)將我院近5年來(lái)診斷的不典型結(jié)腦病例進(jìn)行綜合分析，以提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)其的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療，最大程度的改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

其中～1歲9例；1～3歲 12例；～10歲10例；＞10歲5例，有卡疤者70%，確診前有明確結(jié)核接觸史5例。

1.2 癥狀及體征

31例有發(fā)熱，5例無(wú)發(fā)熱；18例有驚厥；23例出現(xiàn)意識(shí)障礙，20例昏迷；13例僅精神差；11例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，4例表現(xiàn)為典型腦疝癥狀，有卡介苗接種史并有卡疤者19例。

1.3 輔助檢查

①外周血檢查，外周血象：22例白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，余正常；血沉：15例血沉輕度至中度升高，4例明顯升高（＞100mm/h），另11例正常；結(jié)核抗體陽(yáng)性者11例。②影像學(xué)檢查：有28例（8例未作）進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查，22例（78%）出現(xiàn)不同程度的腦積水。24例行胸片或胸部CT檢查：16例異常，其中7例提示粟粒性肺結(jié)核，5例提示肺炎，2例肺門影增大，2例為間質(zhì)性改變，另2例其直系親屬為肺結(jié)核。③腦脊液檢查：僅2例因入院后很快進(jìn)入腦疝，未作腰穿，余34均行腦脊液檢查。細(xì)胞數(shù)：均為0～500×106/L，分類中性粒為主者占37%；腦脊液中糖濃度＜2.2mmol/L者31例（占91%），最低達(dá)0.3mmol/L；LDH ＜20U/L 4例（12%），～40U/L 5例（15%），～100U/L 15例（44%），＞100U/L 10例（29%）；蛋白質(zhì)含量＜500mg/L7例（21%），＞1000mg/L 17例（50%）；氯化物均＜117mmol/L，其中20例（59%）＜100mmol/L；ADA均＜9；抗酸染色及培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為11%。

2 結(jié) 果

2.1 小兒結(jié)腦的臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)無(wú)典型的三期病變，且結(jié)核中毒癥狀少見(jiàn)，以農(nóng)村患兒多見(jiàn)。

2.2 腦神經(jīng)受損發(fā)生率高，常見(jiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，進(jìn)入昏迷期后40%出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，易出現(xiàn)腦疝。

2.3 頭顱影像學(xué)特異性大，78%有腦室擴(kuò)張，腦積水。

2.4 90%腦脊液均有糖和氯化物的降低，尤以糖降低明顯，但病初可以正常。腦脊液多有蛋白明顯升高，1例達(dá)33g/L。

3 討 論

近些年來(lái)，伴隨著結(jié)核桿菌耐藥性的產(chǎn)生及人口流動(dòng)性的增加，結(jié)核病在世界范圍內(nèi)特別是發(fā)展中國(guó)家再次蔓延，結(jié)核性腦膜炎亦有明顯上升趨勢(shì)。由于結(jié)腦對(duì)兒童的嚴(yán)重危害性以及臨床表現(xiàn)的不典型性，不典型病例極易誤診，常因不能早期診斷或治療不當(dāng)而貽誤治療，部分可造成嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。

小兒結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)不具有特異性，多數(shù)無(wú)典型的三期改變，且結(jié)核中毒癥狀相對(duì)少見(jiàn)（僅30%出現(xiàn)消瘦、盜汗）。尤其是嬰幼兒，可以起病急，發(fā)展快，也可1月后仍不進(jìn)入昏迷期。筆者病例中有6例患兒前驅(qū)期后腦膜刺激期僅1～2d即很快進(jìn)入昏迷期，但有另1例8月嬰兒，病初2次腦脊液均似病腦（無(wú)糖和氯化物的降低，蛋白僅輕度升高），按病腦兼顧化腦治療，于病程3周時(shí)頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦積水，病程5周時(shí)仍未進(jìn)入昏迷期，僅表現(xiàn)為間斷發(fā)熱和抽搐，輕度的腦膜刺激征，一般狀況尚可，入我院后復(fù)查腦脊液漸表現(xiàn)為典型結(jié)腦改變，查胸片其父為陳舊性肺結(jié)核，祖母為結(jié)核性胸膜炎，診斷為結(jié)腦，抗結(jié)核治療后治愈。結(jié)核性腦膜炎以農(nóng)村患兒多見(jiàn)，其家屬不作常規(guī)體檢，患兒起病初詢問(wèn)病史多數(shù)未問(wèn)出結(jié)核接觸史，對(duì)患兒密切接觸人員行胸片檢查，發(fā)現(xiàn)40%為結(jié)核或陳舊性肺結(jié)核。

結(jié)核性腦膜炎臨床癥狀雖無(wú)特異性，但其腦神經(jīng)受損發(fā)生率高，相對(duì)特異性大[1]，常見(jiàn)表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，進(jìn)入昏迷期后發(fā)生率更高（本組病例中40%出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大），易出現(xiàn)腦疝。我們?cè)\斷1例2個(gè)月齡患兒，院外診斷為化膿性腦膜炎（但腦脊液非典型化腦改變），入我院時(shí)病程僅一周，患兒一般狀況尚可，無(wú)昏迷，入院第二天在一次抽搐后常規(guī)檢查瞳孔，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)不等大，遂考慮有無(wú)結(jié)核性腦膜炎，當(dāng)即給其母親行胸片檢查提示為活動(dòng)性肺結(jié)核，診斷結(jié)腦。

頭顱影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)腦的診斷特異性較大，腦積水發(fā)生率高，我們?cè)\斷的36例中78%有腦室擴(kuò)張，腦積水，尤其是嬰幼兒。有1例6個(gè)月嬰兒，一直無(wú)發(fā)熱，僅有輕微嘔吐，似溢奶，診斷為消化不良，也曾于外科行消化道造影未見(jiàn)異常，給予對(duì)癥治療無(wú)效，于病程2周查頭顱CT出現(xiàn)重度腦積水，因此高度考慮為結(jié)核性腦膜炎，遂做腰椎穿刺，結(jié)果顯示為典型結(jié)腦改變。

結(jié)核腦膜炎的腦脊液檢查多有糖和氯化物的降低（我們的病例中占90%），但早期可以完全正常，因此不能以此作為診斷或排除結(jié)核性腦膜炎的唯一指標(biāo)，我們體會(huì)結(jié)腦的另一特點(diǎn)為蛋白明顯升高，其中一例腦脊液外觀為黃綠色，蛋白定量達(dá)33g/L。腦脊液抗酸染色和培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率很低[2]，故不能以此來(lái)排除診斷，本組病例中涂片和培養(yǎng)均陰性，與張衛(wèi)平等[3]的研究相似，但同時(shí)也考慮可能與腦脊液標(biāo)本量少有關(guān)系（有報(bào)道[4]認(rèn)為腦脊液標(biāo)本應(yīng)該在5～10mL時(shí)染色陽(yáng)性率高，而多數(shù)患者在腰穿前并未意識(shí)到結(jié)腦，因此留作染色及培養(yǎng)的腦脊液多為1～2mL）。

總之，結(jié)腦的預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，而小兒結(jié)腦的臨床表現(xiàn)越來(lái)越不典型，并且目前仍缺乏特異性的診斷手段，故臨床上誤診、漏診率高，以致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此，臨床兒科醫(yī)師，尤其是綜合醫(yī)院的兒科醫(yī)師，應(yīng)掌握小兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)并對(duì)結(jié)腦保持高度警惕性，遇到可疑患兒及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)的輔助檢查，以減低漏診率及誤診率。

[1]范永琛,徐勇勝,盧鳴.兒童結(jié)核性腦膜炎臨床分型分期和早期診斷[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,24(1):17-19.

[2]李 瑞,劉曉鳴.兒 童不典型 結(jié) 核性 腦膜 炎31例誤診分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(12):842-843.

[3]張 衛(wèi)平,張 紅,古麗鮮·艾 斯 卡爾,等.小兒 不 典 型結(jié) 核 病112臨床 特點(diǎn)分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(9):1221-1223.

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