血漿置換聯(lián)合激素治療血栓性血小板減少性紫癜32例臨床分析

肖 音 胡國瑜 袁朝暉 羅 晶

（株洲市一醫(yī)院血液內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

血漿置換聯(lián)合激素治療血栓性血小板減少性紫癜32例臨床分析

肖 音 胡國瑜 袁朝暉 羅 晶

（株洲市一醫(yī)院血液內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

目的 探討血漿置換術(shù)聯(lián)合大劑量激素療法在血栓性血小板減少性紫癜治療中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析采用血漿置換術(shù)聯(lián)合大劑量激素療法治療的 32 例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床資料。結(jié)果 32 例血栓性血小板減少性紫癜患者中，完全緩解 28 例（87.50%），近期復(fù)發(fā) 3 例（9.38%），因臟器功能衰竭死亡 1 例（3.12%），總有效率為 96.88%。在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 血漿置換術(shù)聯(lián)合大劑量激素療法是治療血栓性血小板減少性紫癜的首選有效方法，值得臨床推廣。

血栓性血小板減少性紫癜；血漿置換；激素療法

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種罕見的以血小板減少性紫癜、溶血性貧血、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎臟受損等多系統(tǒng)損害為特征的臨床綜合征[1]，具有起病急驟，進展迅速，病死率極高的特點[2]。其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，可能與感染、腫瘤、藥物、妊娠及遺傳等因素有關(guān)[3]。為探討血漿置換術(shù)聯(lián)合大劑量激素療法在TTP治療中的臨床應(yīng)用價值。2009年1月至2012年6月，筆者采用血漿置換術(shù)聯(lián)合大劑量激素療法治療TTP患者32例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，男19例，女13例，年齡21～74歲，平均46歲，均符合血栓性血小板減少性紫癜的診斷標準[4]。所有患者均以出血、皮膚黏膜瘀點瘀斑、貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，體溫38～39.2℃，血小板計數(shù)在2×109～20×109/L之間，蛋白尿陽性27例，無尿5例，血尿21例，血尿素氮增高26例，血肌酐增高21例。

1.2 治療方法

采用美國血液技術(shù)公司提供的MCS+細胞分離機和一次性配套開放管路進行血漿置換治療。置換液采用新鮮冰凍血漿、白蛋白和林格氏液，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。取患者肘正中靜脈進行穿刺，每次置換1800～2500mL的血漿量，在大約去除血漿量1000mL時，即進行一次騰空倒置，置換液的輸注順序依次為30%晶體→20%膠體→50%新鮮血漿，置換速度為60～70mL/min置換時保持出入量動態(tài)平衡。治療次數(shù)為4～5次，在血小板上升至100×109/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定，精神癥狀緩解一周后，再行置換一次即可停止。置換同時給予腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法：甲基強的松龍500mg/d，連續(xù)3d，停用。治療過程中，密切觀察患者的生命體征，隨時注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)處理。

1.3 療效判定標準[4]

參照《血液病診斷及療效標準》臨床癥狀持續(xù)緩解6個月為治愈，緩解1個月后復(fù)發(fā)者為近期復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

32例TTP患者中，完全緩解28例（87.50%），近期復(fù)發(fā)3例（9.38%） ， 因 臟 器 功 能 衰 竭 死 亡1例 （3.12%） ， 總 有 效 率 為96.88%。近期復(fù)發(fā)的3例患者經(jīng)再次行上述治療后完全緩解，在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）最早由Moschcowitz所報道，故又稱為Moschcowitz病[5]。TTP的發(fā)病原因及病理機制目前尚不十分清楚，可能與感染、腫瘤、藥物、妊娠、遺傳、骨髓移植和自身免疫性疾病等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，TTP患者血管內(nèi)皮細胞受損后可產(chǎn)生一種血管性血友病因子裂解酶（vWF裂解酶），可裂解vWF亞單位特異性肽鍵。這些增高的大與超大的vWF多聚體與血小板結(jié)合，從而導(dǎo)致血小板聚集及微血管血栓形成。因此認為，內(nèi)皮細胞凋亡增加及蛋白酶嚴重缺陷可能是TTP發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[6]。TTP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性TTP是由患者體內(nèi)vWF裂解酶基因突變所致[7]，而繼發(fā)性TTP的原因多種多樣，可能與感染、藥物過敏、中毒、免疫性疾病、化療及妊娠等有關(guān)[8]。本研究中的32例TTP患者均為繼發(fā)性TTP。TTP的診斷依據(jù)主要是臨床癥狀、體征和病史。其診斷要點簡稱為“TTP五聯(lián)征”，即出血、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟損害等，其中最重要的是血小板減少、微血管病性溶血性貧血和神經(jīng)精神癥狀[9]。但仍需與特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、溶血尿毒綜合征（HUS）、自身免疫性溶血性貧血（AIAH）等相鑒別，這些疾病的早、中期很少有神經(jīng)精神癥狀，此外骨髓檢查也有助于其鑒別診斷。

目前，對TTP的治療方法主要有血漿置換、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及大劑量免疫球蛋白等，其中最為有效的治療手段還是血漿置換[10]，血漿置換能快速清除血液中包括超大VWF多聚體和半胱氨酸蛋白酶在內(nèi)的導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害和激活血小板的多種細胞因子，從而阻斷了超大VWF多聚體和（或）半胱氨酸蛋白酶等所引起的血小板聚集，并最終達到治療TTP的目的，一般可在置換開始數(shù)十分鐘內(nèi)見效，通常1周內(nèi)可明顯好轉(zhuǎn)，2～4周內(nèi)逐漸緩解。因此，一旦確診，就應(yīng)立刻開始進行血漿置換治療。如果同時給予腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法，可抑制抗體的產(chǎn)生，減少血小板的破壞，從而明顯改善患者的臨床癥狀和體征，減少并防止TTP復(fù)發(fā)，提高TTP的緩解率和治愈率。此外還應(yīng)同時給予護胃、補鈣、補鉀，密切注意患者的病情變化，保持液體出入平衡，防止低血壓和心衰的發(fā)生。

綜上所述，血漿置換術(shù)聯(lián)合大劑量激素療法是治療血栓性血小板減少性紫癜的首選有效方法，值得臨床推廣。

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