鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預防措施的研究

馬 健

（吉林省人民醫院，吉林 長春130021）

鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預防措施的研究

馬 健

（吉林省人民醫院，吉林 長春130021）

目的 探討鎖骨下靜脈置管堵塞原因，并提出相應的預防措施。方法 選取我院 2010 年 7 月至 2012 年 7 月期間進行鎖骨下靜脈置管術患者 160 例，其中有 30 例患者發生導管堵塞，分析導致其置管堵塞的原因。結果 30 例鎖骨下靜脈置管堵塞患者中，有 10 例患者在置管時誤穿入頸內靜脈，6例患者由于導管打折導致導管堵塞，4例患者由于肝素濃度過低導致導管堵塞，另有 10例患者由于長期使用高濃度營養液并且沖洗不徹底導致堵管。所有導管堵塞患者均給予了相應的對癥處理措施，疏通了導管。結論 掌握正確的穿刺技術，并使用合理的方法有效預防導管堵塞，以及保持輸液暢通對患者的治療都非常重要。

鎖骨下靜脈置管；堵塞原因；預防措施

鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一。目前，中心靜脈置管已廣泛應用于臨床，特別是在搶救危重患者時，往往需要在短時間內快速大量輸液或者輸血，因此中心靜脈置管不僅減輕了患者因反復穿刺而造成的痛苦，而且還提高了醫護人員的工作效率。臨床上經常選用的置管途徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，然而由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內外靜脈不易固定，導管外露，患者感覺不便，一般優先選用鎖骨下靜脈進行穿刺。同時，由于鎖骨下靜脈置管術的導管開口于中心靜脈，管口周圍的血流量比末稍靜脈大，液體容易輸注，注射刺激性的藥物時不會對血管壁造成傷害，因此鎖骨下靜脈置管術是目前廣泛用于長期化療及營養支持的方法[1-3]。然而，在臨床護理過程中導管堵塞的現象也不斷增加，其發生率甚至高達21.3%，分析導管堵塞的原因以及預防導管堵塞工作迫在眉睫，因此本文就我院收治的160名鎖骨下靜脈置管患者中30例出現導管堵塞的患者的堵塞原因及預防措施進行總結并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年7月至2012年7月收治的160例鎖骨下靜脈置管病例，其中男性84例，女性76例，年齡46～88歲，平均年齡67歲，導管留置時間為8～98d，平均53d。選取其中發生導管堵塞患者30例，男18例，女12例，男女比例3:2，年齡48～88歲，平均年齡68歲，導管留置時間20～96d，平均天數58d。

1.2 鎖骨下靜脈置管方法

采用經鎖骨下進行穿刺。使患者保持頭低肩高位或平臥位，讓患者把胸鎖乳突肌的外形顯露出來，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨下緣所形成的夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。而后對患者的皮膚進行常規消毒皮膚，鋪消毒巾。用1%普魯卡因作皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節，進針角度約30°～40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般情況下進針2.5～4cm即可到達鎖骨下靜脈。穿刺后，見回血后固定穿刺針并取下注射器，將導引鋼絲經穿刺針送入，后退出穿刺針，將擴張管沿導引鋼絲插入，從而擴張皮膚及皮下組織并退出擴張管，將靜脈留置導管沿導引鋼絲送入，送入長度約為15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。在進針點處墊上小紗布，并用膠布固定。

2 結 果

對30例鎖骨下靜脈置管堵塞患者行X線胸片或透視檢查，觀察導管的形態。證實其中有10例患者由于誤穿入頸內靜脈導致導管堵塞，6例患者由于導管打折，4例患者由于肝素濃度過低導致導管堵塞，另有10例由于長期使用高濃度營養液加之沖洗不徹底導致堵管。

3 導管堵塞的原因

鎖骨下靜脈置管的導管堵塞主要原因可以包括血栓性堵塞以及非血栓性堵塞[4,5]。如下將詳細闡述：

3.1 血栓性堵塞

大多數是由于護理人員的操作不規范導致血栓性堵塞。例如：未使用擴皮管從而使導管頭粗糙易形成血栓；添加液體不及時使輸液中斷；未正壓封管；以及從導管采取血標本，都可能導致血液返流，在管腔內形成凝血塊或血栓。其次封管后患者過度活動或局部受壓，引起靜脈壓力過高也能導致導管堵塞。如果注射器、導管未按常規肝素化，會使穿刺導針被血凝塊堵塞，導致穿刺失敗。另外，肝素濃度過低時也會導致血栓性堵管。

3.2 非血栓性堵塞

非血栓性堵塞主要包括導管固定不妥，發生扭曲、打折；輸注藥物有配伍禁忌，產生藥物結晶沉淀，異物顆粒堵塞；輸注高營養溶液時，例如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體，由于其分子顆粒較大，黏稠性也較高，輸液速度減慢，故容易黏附在導管腔內導致堵塞。在體型消瘦、皮膚松弛的老年患者身上多發生導管打折現象。另外導管打折也與護理人員操作不當有關，在穿刺過程中如果皮下穿刺過淺，會使導管較容易打折；或者將患者的皮膚過度向后牽拉，致皮膚與皮下組織移位，穿刺完畢皮膚回位，致導管在皮下打折。在患者置管后，由于患者體位的改變，尤其是當患者劇烈咳嗽、嘔吐或者打噴嚏時，會導管扭曲移動。非血栓性堵塞主要表現為：在重力的作用下液體輸注比較緩慢或者有間斷，導管功能正常卻無回血，或者沖管時患者感到局部不適。

4 導管堵塞的預防措施

4.1 合理安排輸液

盡量維持較緩慢的點滴速度，當每分鐘的滴速＜30滴時，要用生理鹽水定期沖洗導管，以防導管堵塞。如果在一星期內無需輸入液體，要沖洗導管2次，防止血液回流，減少導管堵塞和潛在的感染。

4.2 及時發現堵管狀況

密切觀察其輸液在自然重力下的滴數，一般每分鐘要至少達到80滴，如果每分鐘滴數低于80滴，則要檢查導管概況，有無扭曲、返折、受壓等狀態。如果未發現導管扭曲、彎折等，擠壓茂菲滴管是若感覺壓力過大則有可能為導管阻塞，要進行導管疏通工作。

4.3 正確使用生理鹽水、肝素以及尿激酶

由于生理鹽水本身不具有抗凝作用，但是在某一方面與體內水鹽平衡、血液循環密切相關，能夠維持細胞外液容量和細胞的滲透壓，因此合理使用生理鹽水封管可以有效防止血栓形成。另外，高齡鎖骨下靜脈置管患者由于長期臥床，導致血液流動素的相對緩慢，因此更容易發生導管堵塞情況。所以，對于高齡患者，要在每次輸液完畢后使用適量濃度的肝素鹽水進行正壓推注，此方法可以有效防止導管堵塞。然而，同時要注意封管的速度，速度盡量較慢，且動作要輕柔，避免對血管壁沖擊力較大導致損傷血管壁。當導管出現了嚴重的堵塞情況，且用高濃肝素封管無效時，有必要使用尿激酶進行溶栓處理。

4.4 預防輸入物質沉淀或沉積以及藥物中的配伍禁忌

輸注高營養溶液時，例如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體，由于其分子顆粒較大，黏稠性也較高，輸液速度減慢，故容易黏附在導管腔內導致堵塞，要注意及時沖管。另外，甘露醇易結晶，造成晶化堵塞。輸入兩種以上抗生素時未及時沖管，可以發生配伍禁忌，形成不溶性沉淀，也會造成導管堵塞。

5 小 結

鎖骨下靜脈置管術適用于：為長期不能進食者、丟失大量體液者補充高熱量、高營養液體及電解質；對于需要迅速輸入大量液體，糾正血容量不足，需升高血壓者；以及進行長期化療，輸入刺激性較強的化療藥，外周靜脈難以維持長時間輸液者。然而，在日常護理過程中，要密切留意患者導管的疏通情況，防止導管堵塞。經過我們的分析發現，可能導致鎖骨下靜脈置管堵塞的原因有很多，手術者的正確操作以及手術后的正確護理方法都十分重要。另外，導管的堵塞也是可以預防的，要注意：穿刺過程中正確操作，避免導管誤入頸內靜脈，避免皮下穿刺過淺使導管打折；固定導管應順應導管方向；每次輸液完畢后均應用肝素稀釋液或生理鹽水以脈沖方式沖管，并進行正壓封管；在導管使用過程中，若發現導管的有效性降低，點滴欠暢時，應及時沖管；對于一段時間內不進行輸液的導管，也應定時進行沖管。因此，正確采取預防導管堵塞的措施，可以有效避免鎖骨下靜脈導管堵塞，提高患者的依從性和康復情況[6,7]。

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