覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床分析

劉建平何元軍張永恒* 周海寧馬 蓉

（1 遂寧市中心醫院胸心外科，四川 遂寧 629000；2 遂寧市第一人民醫院心內科，四川 遂寧 629000）

覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床分析

劉建平1何元軍2張永恒1* 周海寧1馬 蓉1

（1 遂寧市中心醫院胸心外科，四川 遂寧 629000；2 遂寧市第一人民醫院心內科，四川 遂寧 629000）

目的 探討應用覆膜支架腔內隔絕術治療 Stanford B 型主動脈夾層的臨床方法、臨床療效，探討擴大 Stanford B 型主動脈夾層累及左鎖骨下動脈、左頸總動脈和頭臂動脈時的介入治療適應證。方法 回顧性分析 2008 年 1 月至 2012 年 5 月我院收治的 37 例 Stanford B 型主動脈夾層并行介入性腔內隔絕術治療的患者的臨床資料，著重分析手術方法、手術結果、并發癥及術后隨訪等情況。結果 37 例手術均成功，其中 34例放置普通主動脈覆膜支架；1例利用“開窗”技術放置覆膜支架封堵夾層破口；2例以“煙囪”支架重建左頸總動脈的血流并放置主動脈覆膜支架。隨訪中死亡 1例，所有患者均無支架移位、斷裂、塌陷、術后截癱及腦血管意外的發生。結論 覆膜支架腔內隔絕術治療 Stanford B 型主動脈夾層具有良好前景，采取不同方法延長近端錨定區可擴大適應證。

腔內隔絕術；Stanford B 型主動脈夾層；覆膜支架

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是臨床上最復雜、最危險的心血管疾病之一，其病情兇險、發展迅速且病死率高，治療困難而復雜[1-2]。主動脈夾層根據Stanford分型標準分為兩型：無論夾層起源部位，只要累及升主動脈者稱為Stanford A型；夾層起源于降主動脈且未累及升主動脈者稱為Stanford B型。由于傳統開放手術有創傷大、術后恢復慢、并發癥多等較多缺點，近年來逐漸采用創傷小、恢復快、手術時間短的介入手術治療Stanford B型主動脈夾層。覆膜支架腔內隔絕術（endovascular graft exclusion，EVGE）及“煙囪”支架技術、“開窗”技術是治療Stanford B型主動脈夾層逐漸發展起來的新介入方法[3]。本文就遂寧市中心醫院胸心血管外科2008年1月至2012年5月收治的37例采用該組方法治療的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料及隨訪結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2012年5月37例Stanford B 型主動脈夾層患者的臨床資料，其中男31例，女6例，男女比例約為5∶1；年齡16～72歲，平均為（62.5±11.2）歲。所有患者均以胸背部疼痛起病，起病時間11h～7個月入院；病程≤14d的急性期32例（86.4%），＞14d的慢性期5例（13.6%）；合并高血壓病31例（83.7%），合并肺炎有7例（18.9%），合并腎功能不全4例（10.8%），馬凡氏綜合征1例（2.7%），外傷2例（5.4%）。所有病例均通過心臟大血管增強CT造影（computerized tomography arteriography，CTA）確診。

1.2 方法

收集37例Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料、相關輔助檢查結果及診治方案進行綜合分析；采用電話或郵寄信件的方式對患者進行隨訪了解其生存信息。術后隨訪時間為：術后1周及術后3、6、12個月，其后每年1次，本組病例隨訪時間范圍為1～36個月不等。隨訪的影像學檢查方法均為CTA或MRA。隨訪內容包括：生存質量、有無內漏、支架位置和形態、真腔恢復情況、夾層假腔直徑及血栓形成情況、所有與手術相關的并發癥。

2 結 果

2.1 患者一般情況

該組Stanford B型主動脈夾層患者男女比例約為5:1，以男性患者為多；起病年齡為16 ～72歲，平均為（62.5±11.2）歲。

2.2 術前檢查及影像學表現

所有患者術前均接受CTA檢查及心臟彩超，CTA檢查范圍從第2胸椎至雙側股動脈水平。術前需要明確的指標如下：主動脈夾層破口數量、第一破口的位置、第一破口的方向和大小、主動脈弓部三支分支動脈開口有無受累、錨定區長度、錨定區主動脈（弓）直徑、真腔直徑、夾層動脈瘤最大直徑、胸腹主動脈重要分支受累情況（包括脊髓動脈、雙側腎動脈、腹腔動脈干、腸系膜上、下動脈供血情況）、雙側髂動脈和股動脈有無夾層形成及閉塞、各段血管動脈粥樣硬化程度及有無斑塊、潰瘍。

2.3 基本治療

術前囑患者絕對臥床休息并限制其劇烈翻身和運動，保持情緒穩定，指導患者進食富含纖維素的飲食，必要時應用藥物如開塞露或番瀉葉保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，嚴密觀察患者的生命體征及神志情況；藥物治療以鎮靜、鎮痛、控制血壓及降低心室率為原則，預防主動脈夾層破裂和其他并發癥的發生；所有患者均應用微量泵泵入硝普鈉或硝酸甘油及聯合口服β受體阻滯劑，使患者的收縮壓控制在120mmHg以下，心率在60～80次/min，然后逐漸停用硝普鈉或硝酸甘油，通過口服多聯降壓藥物控制血壓、心率，積極維護重要臟器的功能。

2.4 覆膜支架置入

本組病例中18例患者采用全麻插管，19例患者采用局麻并術中聯合使用鹽酸哌替啶鎮痛及芬太尼鎮靜；本組所有病例均選用上海微創公司支架：支架直徑為近端錨定區直徑的1.15～1.25倍。整個手術操作過程均在數字減影血管造影機（digital subtraction angiography，DSA）監視下完成。手術操作步驟如下：取右側腹股溝切口游離股動脈，穿刺插入6F導管鞘，行全身靜脈部分肝素化，通過泥鰍導絲送入6F帶黃金標記的豬尾導管至升主動脈，行主動脈血管造影術，根據所測數值選擇相應的覆膜支架型號，然后交換超硬導絲，將支架釋放器推送至主動脈弓近左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口處，將收縮壓降至80～90mmHg，透視下快速釋放覆膜支架[4]，再次做主動脈造影觀察，若無特殊撤除造影管及導絲，縫合股動脈切口。特殊情況處理：①如果造影明確主動脈夾層第一破口累及LSA或左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）開口，就要在隔絕破口的同時以“煙囪”支架保護主動脈弓部各分支動脈。②對于主動脈夾層第一破口在主動脈弓小彎側并正對頭臂動脈（brachiocephalic artery，BA），應選用主動脈覆膜支架“開窗”技術。

2.5 手術結果及預后

本組37例患者均成功放置覆膜支架，其中6例完全封堵LSA開口，11例不完全封堵LSA開口，2例采用“煙囪”支架重建左頸總動脈的血流，1例采用覆膜支架“開窗”技術；術后5例出現一過性的精神癥狀；4例出現內漏（Ⅰa型2例，Ⅰb型1例，Ⅱ型1例），2例Ⅰa型及1例Ⅱ型內漏經正規內科療6個月后自行閉合，1例Ⅰb型內漏因內膜新破口無擴大，患者無異常感覺，家屬放棄未作處理；術后3個月CTA示：37例患者真腔均基本恢復正常管徑，假腔明顯縮小伴血栓形成；6個月死亡1例，死因不詳；其余患者均無支架移位、斷裂、塌陷、術后截癱及腦血管意外發生。

3 討 論

主動脈夾層的發病機制目前尚不完全明確，既往研究可能與高血壓病、馬方綜合征、大動脈炎、妊娠、創傷、主動脈硬化、遺傳疾病及結締組織疾病等有密切關系。目前多數研究結果顯示，隨著社會老齡化、生活壓力的增加、營養結構的改變，高血壓病的發病率逐年增加，導致主動脈夾層的發病率也逐漸升高。主動脈夾層發病兇險、進展快且病死率極高，然而傳統的開放手術需開胸、體外循環、附加轉流等復雜步驟，對機體創傷大，需要準備大量庫存血，患者身體素質較差者難以耐受，嚴重限制了治療的順利進行，而且治療費用高、住院時間長、手術并發癥多，尤其是嚴重并發癥發生率和病死率分別高達17%和26%[5]。

與傳統開放手術相比，主動脈覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層具有明顯的優點，手術損傷小、時間短，嚴重并發癥少，而且手術成功率高，患者術后生活質量高。從覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層開展以來，國內外已有前瞻性科學研究顯示，Stanford B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術的1年病死率和并發癥發生率均顯著低于傳統開放手術，并且覆膜支架腔內隔絕術治療的1年生存率顯著高于保守治療[6]。Stanford B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術圍術期常見的并發癥有：夾層破裂及逆行撕裂、繼發Stanford A型主動脈夾層、神經系統或左上肢缺血性疾病、內瘺、截癱、支架的遲發變形移位、胸背部不適及低熱反應等。本組病例，術后5例出現一過性的精神癥狀，尚未見其他神經系統并發癥。4例發生內漏，3例經正規內科保守治療6個月后閉合，1例隨訪夾層無擴大，未作處理。既往文獻報道細小的漏口可以先嚴密監測并嚴格控制血壓，3～6個月內有自行閉合的可能性[7]。

Stanford B 型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術的適應證目前國內外還沒有形成統一的標準。舒暢、李全明等認為對無并發癥的急性Stanford B型主動脈夾層，采取觀察治療2周，等待夾層隔膜水腫消退后再行覆膜支架主動脈夾層腔內隔絕術，這樣可以降低術中夾層破裂突然死亡的風險；對有并發癥的急性Stanford B型主動脈夾層應動態觀察CTA或MRA的影像學表現及血流動力學變化等情況；對不穩定的急性Stanford B型主動脈夾層緊急行覆膜支架腔內隔絕術[8]。景在平等主張對診斷明確的慢性期Stanford B型主動脈夾層動脈瘤應積極行覆膜支架腔內隔絕術治療，而不必等其動脈瘤直徑擴大至5cm[9]。近年來，由于介入治療理念的革新、手術經驗的積累、覆膜支架材料及工藝的改進，主動脈夾層腔內隔絕術的適應證范圍在不斷放寬[10]。

Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕術需要達到兩個目的：覆膜支架釋放后的穩定性和主動脈夾層破口封堵的可靠性，為了達到這兩個目的必須使主動脈支架有足夠長的錨定區域。因此，國內外學者做了大量擴展錨定區的探索[11]，基本可以歸納為3種新方法：①同期完全封堵或部分封堵LSA：LSA能否被同期封堵關鍵依靠圍術期的評估。原理：由左鎖骨下動脈發出的左側椎動脈僅作為后腦一條供血血管且與右側椎動脈匯合形成基底動脈，而且通過Willis環與前腦的大腦中動脈相溝通，如果右側椎動脈及雙側頸內動脈供血正常，覆膜支架完全封堵或不全封堵LSA，可以通過Willis環代償，不會出現嚴重腦缺血癥狀。對于主動脈夾層第一破口距離LSA開口＜15mm的患者，如果右側椎動脈血流正常，則可同期完全封堵或不全封堵LSA開口；如果左側椎動脈顯著優勢型的患者，就不能單純同期封堵LSA，必須使用右鎖骨下動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路術或者“煙囪”支架重建左鎖骨下動脈血流。②“煙囪”支架技術：在覆膜支架腔內隔絕術中，主動脈弓部分支血管開口需被覆膜支架同期封堵的病例，是本技術的適應證。“煙囪”支架保護主動脈弓上的分支動脈，保證相應部位的血供。這種“煙囪”技術避免了行右鎖骨下動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路術或右鎖骨下動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路術，減少了開放手術的創傷及并發癥、縮短了手術時間，但是“煙囪”小支架的遠期通暢率還需長期觀察。煙囪支架應是覆膜支架，長度為5～6cm，直徑為0.8cm。③主動脈覆膜支架“開窗”技術：對于主動脈夾層第一破口位于主動脈弓小彎側，且距LSA開口遠端＜10mm的Stanford B型主動脈夾層患者，采用主動脈覆膜支架“開窗”技術治療不但使小彎側錨定可靠達到隔絕破口的目的，而且保證了主動脈弓部分支動脈的供血。近年也有使用主動脈覆膜支架“開窗”技術聯合頸-頸動脈搭橋術治療主動脈弓部動脈瘤的報道，其中左鎖骨下動脈完全封堵、左頸總動脈吻合口下方結扎[12]。總之，完全封堵或部分封堵LSA、“煙囪”支架技術、“開窗”技術等為解決主動脈弓部受累的Stanford B型主動脈夾層提供了簡便可行的方法，減少了開胸手術、體外循環、升主動脈阻斷等創傷嚴重的操作。值得特別強調的是：術中釋放主動脈覆膜支架前，囑麻醉師控制性降壓，將收縮壓降至80～90mmHg，可有效避免高速血流沖擊移植物引起支架移位、脫落等情況。

綜上所述，覆膜支架腔內隔絕術及其各種擴展錨定區的方法是治療Stanford B型主動脈夾層的理想方法，具有創傷小、手術時間短、并發癥少、術后恢復快、住院時間短及費用低等較多優點，對患者而言短、中期效果明顯；值得特別提出的是：盡管覆膜支架腔內隔絕術具有確切的短中期療效，但由于主動脈本身隨著年齡增長直徑逐漸增加、支架本身材質的特性及耐用性問題、術后多次復查CTA造成的累積輻射問題等，其遠期效果仍需長期密切觀察和更大樣本的治療研究。

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Clinical Analysis of Stent Endovascular Graft Exclusion for Stanford Type B Aortic Dissection

LIU Jian-ping1, HE Yuan-jun2, ZHANG Yong-heng1, ZHOU Hai-ning1, MA Rong1
(1 Department of Cardiovascular Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, China; 2 Department of Cardiovascular Medicine, the First People’s Hospital of Suining, Suining 629000, China)

ObjectiveTo explore the clinical application and the clinical efficacy of stent endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection, and to assess the feasibility of expanding the indications of interventional treatment for complex Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom January 2008 to May 2012, the clinical data of 37 Stanford type B aortic dissection patients who adopted the therapy of stent endovascular graft exclusion were analyzed retrospectively. To analyze the surgical methods, surgical outcomes, complications and postoperative follow-up of stent endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection in detail.Results37 cases were operated successfully.34 cases were placed ordinary aortic stent-graft;1 patient were managed by the “window technology” to close mezzanine break; 2 patients were managed by the "chimney grafts technology" to restore the left common carotid artery blood flow. One case died in the course of follow-up survey. There were not complications such as the displacement, fracture, deformation of the stent grafts, paraplegia and cerebrovascular accident after endovascular therapy.ConclusionThe stent endovascular graft exclusion is a safe and good therapy for Stanford type B aortic dissection. Taking different approaches which can extend the proximal landing zone can expand the indications of stent endovascular graft exclusion.

Endovascular graft exclusion; Stanford B type aortic dissection; Stent

R543.1

：B

：1671-8194（2013）05-0019-03

*通訊作者：