老年食管癌術后吻合口瘺的原因分析及對策

劉林剛

（四川省樂山市老年病專科醫院，四川 樂山 614000）

老年食管癌術后吻合口瘺的原因分析及對策

劉林剛

（四川省樂山市老年病專科醫院，四川 樂山 614000）

目的 探討老年食管癌切除術后胸內吻合口瘺的原因分析及合理治療方法。方法 回顧我院自 2000 年 1 月至 2009 年 12 月對 65 例老年食管癌行左胸切口切除，胸內吻合術，術后并發胸內吻合口瘺4例，根據患者不同臨床表現、胸片、B超及胸部CT結果選擇治療方法，2 例行手術治療，2 例保守治療。對治療結果進行回顧性分析。結果 全組共發生胸內吻合口瘺 4 例，發生率為 6.1%，行保守治療 2 例，死亡 1 例。行二次手術 2 例，死亡 1 例。病死率為 50%。結論 ①老年食管癌術前應充分評估，嚴格掌握手術適應證，加強圍手術期管理。②胸內吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥和主要死亡原因。③早期診斷、恰當選擇治療方法能提高胸內吻合口瘺的療效。④手術方法的改進和吻合技術的提高，有助于預防吻合口瘺；⑤積極應用 TPN 支持和胃腸內營養支持是處理胸內吻合口瘺的有效治療方法。

食管癌；吻合口瘺；原因分析；對策；呼吸衰竭；營養不良

目前食管癌已成為我國消化系統中的最常見惡性腫瘤，吻合口瘺是其最嚴重并發癥，也是第一位死因，尤其對于老年患者。不僅延長住院時間、增加費用，而且導致胸腔嚴重感染、膿毒血癥、MSOF而死亡。其發生率國內外多數報道在3～5%之間，但病死率卻高達50%[1]。近年來通過嚴格選擇手術適應證，不斷提高吻合技巧和診治水平，吻合口瘺已有明顯下降，但如何降低吻合口瘺的發生率和病死率仍需要胸外科醫生不斷探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。年齡64～75歲，平均年齡69歲。均行胃鏡及病理確診，食管造影，胸部CT掃描，肺功能測定，均為鱗癌。其中胸中段食管癌3例，胸下段1例。術后病理診斷：4例均為鱗癌，切緣無癌細胞侵潤。患者術前均有營養不良，2例有糖尿病病史。手術方式采用左胸入路，行主動脈弓上吻合3例，弓下吻合1例。吻合口瘺發生在術后5～10d，經胸片、B超定位、口服美藍并行胸穿和/或60%泛影葡胺造影等檢查后確診。

1.2 治療方法

本組中2例患者吻合口瘺發生于術后7、10d，患者感染中毒癥狀輕，CT提示胸腔包裹性積液，采用保守治療。給予B超定位穿刺抽液并注入50%葡萄糖20～40mL。囑禁食、在X光透視下重置胃腸減壓、TPN支持、根據胸液細菌培養、藥敏試驗結果，加強抗感染治療。其中1例死亡，死因為嚴重肺部感染、呼吸衰竭。另2例患者瘺發生于術后5、6天，胸片提示大量胸腔積液，給予二次手術：1例在24h內再次行左胸閉式引流，配合上述治療后成活。另1例于瘺后2d患者已出現明顯中毒癥狀，高熱并發心率失常，P＞120次/分、呼吸困難，呼吸＞30次/min，才急診行左胸閉式引流，加空腸造瘺術，患者于再次術后3d死亡，死因為MSOF。

2 結 果

全組共發生胸內吻合口瘺4例，發生率為6.1%，行保守治療2例，死亡1例。行二次手術2例，死亡1例。病死率為50%。

3 討 論

3.1 吻合口瘺發生原因

目前普遍認為與手術者的吻合技術、食管切端血供差、胃壁血供不良、吻合口周圍感染等因素有關[2]，即吻合口瘺的發生是多個因素作用的結果。如果術后不能充分保障營養支持，機體需要動員自身儲備，患者機體處于負氮平衡狀態，吻合口生長必然受到影響，也增加吻合口瘺的發生。①從解剖學分析：食管的血管缺乏漿膜層，僅食管動脈供血，缺乏豐富的血管網。若術中損傷和（或）縫合切割食管的營養血管等原因，都會形成吻合口血供不良而發生吻合口瘺。②吻合口縫合不當：③不論手工或者吻合器，吻合口張力過大及縫合技術欠佳都是造成吻合口瘺的因素。④游離胃時損傷胃網膜右血管弓使吻合口血供差。⑤吻合口處血腫及感染。⑥重度營養不良是吻合口瘺的另一個重要因素。絕大部分食管癌患者存在進食困難，導致攝入量不足，營養處于負平衡狀態。嚴重影響了吻合口的愈合并增加吻合口瘺的發生。

3.2 吻合口瘺診斷

瘺口大小和發生時間不同,臨床表現有所不同。①發生吻合口瘺的早期表現為胸痛、胸悶、煩躁不安和呼吸困難等癥狀，胸引管可見引流液量增多、變渾濁。后期出現胸痛加重、持續性高熱，體溫可達39℃以上，最后出現全身中毒癥狀。②查體患側呼吸音明顯降低或消失，心率加快。③胸片和B超示左側胸腔大量液氣胸。④血常規示中性粒細胞升高，核左移。⑤口服美藍溶液10min后作胸腔穿刺，可抽出藍染的胸液。⑥對難于確診的患者，口服碘油作食管造影有助診斷。⑦CT掃描檢查能發現膿腫腔與胸腔胃前后方向重疊的病例。綜合上述，可提高對病情的診斷，更有助于選擇恰當的治療手段。

3.3 吻合口瘺處理

胸內吻合口瘺確診后多先行保守治療，先建立“四管”，再對癥處理：①立即禁食，并留置胃管。②立即重新放置胸腔閉式引流管，確保引流管通暢。③在X線下放置十二指腸營養管或者行空腸造瘺術，從營養管/造瘺管補充足夠營養。④從靜脈通道補給足量營養物質，間斷輸入新鮮血液或血漿。⑤給予高效、廣譜抗生素以控制感染，并根據引流物細菌培養結果選擇有效抗生素。⑥調整水、電解質及酸堿平衡。通過對本組4例患者治療總結，我們認為必須根據患者實際病情選擇恰當的治療方法：①早發瘺（術后＜3d）患者胸內瘺出量多，滲出明顯，易引起引流管堵塞，中毒癥狀明顯，病情發展快，短期保守治療無效，應果斷采取手術治療。但修補的成功率低。②對于中毒癥狀輕，一般狀況較好，胸腔積液有局限可能的患者，手術可能破壞胸內粘連，引起感染擴散，主張保守治療。但在臨床工作中存在相當的難度，主要原因如下：①早期小瘺難以判斷。一方面，因為胃腸減壓的關系導致早期胃液漏出少，通過胸液難以觀察；另一方面，發熱、氣促、心率快等胸內瘺的癥狀相對術后的一般表現來說并無特異性，待癥狀明顯后患者往往已失去早期手術的時機。②發生胸內瘺的患者大部分存在明顯的營養不良、低蛋白血癥和膿毒血癥，對再次開胸手術的耐受性較差。③大多數的吻合口瘺為中晚期瘺（術后＞6d），二次開胸局部組織水腫、粘連較重，再次修補或重建吻合口后容易發生再瘺。

有報道食管帶膜支架放置治療吻合口瘺獲得成功。

3.4 預防措施

3.4.1 吻合口瘺的預防，重在改進手術方法和提高手術技能，手術重點是保證吻合口的血供和減低吻合口的張力。我們認為：①手術操作動作要輕柔、細致，黏膜、肌層對合良好；縫合線粗細適當，吻合時應注意“三等”，即等邊距（0.5cm），等針距（0.4cm）和等周徑，使吻合口達到松、通、空。②吻合口上方食管游離不超過4cm，游離胃時應輕拉胃底，避免牽拉擠壓所致胃底血管挫傷，除保留胃網膜右動脈外，在不影響胃周淋巴結清掃的前提下保留胃右血管和胃左動脈的部分血管弓。③使用吻合器進行吻合時，激發前應檢查吻合釘有無缺失，激發時速度要快，激發完畢后應檢查切割是否完整，吻合釘是否釘合，有無脫落。④吻合完畢常規將胃漿肌層和食管纖維肌層間斷縫合，包埋吻合口，并將吻合口旁胃漿肌層和膈肌縫合數針減少吻合張力，吻合口噴涂福愛樂生物蛋白膠并將備好的大網膜貼上，5～10s即迅速固化成膜，粘連牢固，能更好地預防瘺的發生。

3.4.2 高齡食管癌患者多數為鱗癌，手術主要以切除病變食管，改善生活質量，力求最小損傷為目的。我們推薦左側開胸、胃代食管、頸部吻合術式，其優點如下：①高齡食管癌患者多伴有血管硬化，血供差，吻合口漏發生率相對較高，而頸部吻合口漏發生后相對于胸內吻合口漏死亡風險較低，多可愈合。②頸部食管胃吻合相對于結腸代食管吻合口只有一個，相對吻合口漏發生率低。③胃血供豐富，胃應全部游離，減小吻合口張力[3]。④胃體較大，填充食管床可起到壓迫止血作用。⑤胃受胸內負壓影響小，避免術后胸胃擴張，尤其適用于高齡及心肺功能不良患者[4]。

3.4.3 食管癌及賁門癌患者多系老年，進食困難，營養較差，存在貧血及低蛋白血癥，術前積極糾正，術后給予足夠營養物質或酌情補充血漿以保證吻合口愈合。

4 對 策

高齡食管癌患者多屬中晚期，病程長，營養差，并發癥較多，多伴有器質性疾病，對手術耐受力降低，術后并發癥發生率高。因此，術前應充分評估手術風險，并積極處理并發癥。

4.1 做好術前準備，高齡患者嚴格掌握手術適應證。術前全面檢查，對伴有冠心病、肺心病、高血壓、心律失常、糖尿病者，應在專科醫師指導下積極糾正，使各項指標接近正常時方能手術。

4.2 術前改善營養狀況，對明顯消瘦、重度營養不良、糖尿病及食管梗阻嚴重的患者是術后并發吻合口瘺的高危人群，首先要鼓勵合理進食高熱量、高蛋白質、富含維生素的易消化食物。對進食困難者，給予輸液、TPN，適當輸血、補充白蛋白等。積極改善術前的營養狀況，增強機體抵抗力。

4.3 術中規范操作

充分顯露手術切口以保證吻合順利。術中預防性放置十二指腸營養管或者行空腸造瘺術，通過其供給飲食，從而可減少醫療費用，同時也縮短住院時間。

4.4 加強術后胸腔閉式引流護理

①保持胸腔引流管通暢，促進肺復張，減少胸腔及吻合口感染。②指導患者有效咳嗽、咳痰，預防肺部并發癥發生。③記錄好引流液的顏色、量、性質。④術后48～72h無胸腔積液積氣時，盡早拔除胸腔引流管。⑤必要時給予生理鹽水+甲硝唑經胸管注入，沖洗胸腔1～2次/d。

4.5 手術前常規放置胃腸減壓管，術后妥善固定胃管。保持有效的胃腸減壓，對減輕吻合口張力，改善吻合口血運，是預防吻合口瘺發生的關鍵。通常術后5d拔除胃管，如果進食過早、過量，易導致胃過度膨脹或扭轉。先試飲水，6d時進少量米湯，從流質、半流質、普食及半量、全量循序漸進。

4.6 術后常規給予霧化吸入，每天多次協助患者坐起叩背咳痰，促使肺膨脹，對術前心肺功能差者，適當延長吸氧時間。

4.7 術前和術后都要向患者說明保持口腔清潔的重要性，預防口腔感染不容忽視。護士應做好口腔護理，選擇合適的漱口液清潔濕潤口腔黏膜、保持口腔無異味。

4.8 食管癌手術創傷大，患者思想負擔重，表現為焦慮、恐懼，甚至絕望。要通過耐心、真誠的交談，消除患者的緊張、恐懼心理。尊重、理解、關愛患者，從生活上多給予關心與照顧，取得患者及家屬的信任。

綜上所述，老年食管癌患者手術應以最小的手術創傷達到最佳的手術效果為目的，術前充分評估，積極改善全身狀況，有效治療合并癥是前提，不斷提高吻合技術，盡量縮短手術時間，積極營養支持、減少并發癥，術后嚴密觀察、早期果斷處理是手術成功的重要因素。

[1]姚 玉春,胥永 忠.食 管 癌患 者圍手術期 死亡的高危原因分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2002,9(4):311-312.

[2]汲克強,趙善東.四管法治療食管癌切除術后胸內吻合口瘺[J].中國胸心外科臨床雜志,1999,6(1):44-45.

[3]任國 光,周允中.胸 外科 手術并發 癥 的 預 防與治療[M].北 京:人 民衛生出版社,2004.

[4]張 春明,趙松.高齡 食 管 癌賁門癌外科治療 臨床分析[J].醫藥論 壇雜志,2007,28(19):11-12.

Reason Analysis and the Countermeasure of Elderly Patients with Esophageal Carcinoma Postoperative Anastomotic Leakage

LIU Lin-gang
(Leshan Geriatric Disease Hospital, Leshan 614000, China)

ObjectiveTo explore the elderly esophageal carcinoma resection of intrathoracic anastomotic leakage reason analysis and reasonable treatment method.MethodsRetrospectively in our hospital from 2000 January to 2009 December on 65 Elderly Patients with esophageal cancer resection of left thoracic incision, intrathoracic anastomosis, after resection of the intrathoracic anastomotic fistula in 4 cases, patients according to different clinical manifestations, chest X-ray, B ultrasound and chest CT findings choice method of treatment, 2 were treated by operation,2 cases of conservative treatment. Results Treatment were retrospectively analyzed.ResultsThe total occurrence of intrathoracic anastomotic fistula in 4 cases, the incidence was 6.1%, conservative treatment in 2 cases,1 cases of death.Two operation in 2 cases, 1 cases of death. The mortality rate was 50%.Conclusion①Elderly esophageal carcinoma before operation should be fully evaluated, strict operation indications, strengthen peri operation period management.②The intrathoracic anastomotic fistula after resection of esophageal cancer is a serious complication and the main cause of death.③In early diagnosis,appropriate choice of treatment method can improve the intrathoracic anastomotic fistula.④Operation method and improvement of anastomosis techniques improved, contributes to the prevention of anastomotic fistula.⑤The positive application of TPN support and enteral nutrition support treatment of intrathoracic anastomotic leakage is the effective method of treatment.

Esophageal carcinoma; Anastomotic leakage; Reason analysis; Countermeasure; Respiratory failure; Malnutrition

R735.1

：B

：1671-8194（2013）05-0014-03