經尿道前列腺電切術并發癥的原因及其防治

潘茂華 李少康

（廣西南寧市上林縣人民醫院外一科，廣西 南寧 530500）

經尿道前列腺電切術并發癥的原因及其防治

潘茂華 李少康

（廣西南寧市上林縣人民醫院外一科，廣西 南寧 530500）

經尿道前列腺電切術 (TuRP)在我國已經得到廣泛地開展，在治療良性前列腺增生仍是目前世界公認的外科治療的金標準。隨著技術進步，并發癥較以往已明顯減少，但嚴重并發癥危害性大，仍然不能忽視。因此對 TURP并發癥的發生原因分析，討論如何預防及處理TURP 術中、術后并發癥。通過對文獻資料的總結，認為減少TURP 術并發癥發生可通過針對性的預防來減輕或避免。

經尿道前列腺電切術；并發癥；防治

經尿道前列腺電切術（TURP） 已經成為世界上開展最為廣泛的手術之一，被全球的泌尿外科醫生廣為接受[1]。盡管TURP術后5年內再次電切手術率為4.65%～6%[2，3]，但TURP已被認為是手術治療前列腺增生的金標準，因其無手術傷口、創傷小、痛苦小、術后康復快、住院時間短等優點[4]。但TURP術發生出血及電切綜合征等嚴重并發癥仍危及患者生命，現對TURP并發癥的發生及防治進行詳細闡述。

1 出 血

1.1 術中出血

出血是TURP最常見的并發癥。MEBUST等[5]報道術中術后出血需輸血者分別為2.5%和2.7%，90年代報道其僅占0.2%[6]。國內葉敏等[11]報道行TURP的術中術后輸血者分別為14.5%和2.5%。術中大出血的主要原因是：術者經驗不足，操作不熟練，切除組織過多而不注意各階段的止血措施。術中止血不完善，遺漏開放的小動脈或切穿前列腺包膜，損傷靜脈竇會加重出血。術者對前列腺切除區域要有明確定位，切除前明確前列腺及周圍各解剖標志，確認切除范圍，從膀胱頸環行纖維至精阜，正確辨別前列腺外科包膜、脂肪及靜脈竇等。術者應做到逐區順序進行TURP，電凝止血是手術關鍵，對出血多的區域必須立即止血，對動脈噴血，應及電凝止血。對于膀胱頸5、7點前列腺動脈處的血管出血及前列腺包膜外靜脈竇最豐富的區域，一定要徹底止血。前列腺創面要切平，手術結束前應全面“地毯式”充分止血。發現靜脈竇出血時，由于靜脈竇壁極薄，缺乏彈力層，電凝止血不易有效，反而使竇壁變寬，加重出血。靜脈竇出血電疑止血多無效，以制動持續氣囊導尿管壓迫止血。

1.2 術后出血

TURP術后出血主要是指TURP術后當日出血和和繼發出血兩種情況。付杰新等[7]報道TURP術后出血占2.1%。手術當日出血的原因多因術中未能完全切除腺體，創面止血不完善或靜脈竇開放兩種原因。靜脈竇出血電凝止血多無效，治療以制動、持續牽拉導尿管壓迫止血、保持沖洗液通暢、防治膀胱痙攣補液輸血等治療多可緩解。如果術中止血不完善，遺漏重新開放的小動脈出血，經積極治療出血不減輕或有休克征象，需立即去手術室，再次手術止血。繼發出血，多因創面焦痂脫落、飲酒、騎車、便秘用力排便造成，經留置導尿持續沖洗、氣囊牽引、抗炎止血等處理多能緩存解，如無效者患者反復血尿，考慮殘留較多，繼發感染所致，必要再次電切。TURP術后出現反復出血的患者，經保守治療效果不良，Frederic等[8]采用髂內動脈栓塞治療，療效滿意。

2 電切綜合征

電切綜合征（TURS）是TURP手術病情最為兇險的并發癥，對其認識不足，可能貽誤診治導致患者死亡。TURS是由于術中沖洗液通過手術創面大量、快速吸收，引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征[9，10]。TURS綜合征是TURP術中最嚴重的并發癥，發生率可達2.0%～29.0%，病死率為0.6%～1.6%[11]。引起TURS的原因主要是：術中低滲的灌注液通過切開的靜脈血管直接吸收入血，或通過切穿的前列腺包膜進入腹膜后，短時間內吸收進入血循環，造成血容量過多、稀釋性低血鈉，嚴重時出現左心衰竭和肺水腫、腦水腫、危及患者生命[12]。主要的臨床表現有：由于血容量增加，血壓先升高，心率快爾后變為血壓下降，心動過緩，肺水腫表現為呼吸困難、呼吸急促喘息；腦水腫表現頭痛、煩躁不安、意識障礙；腎水腫表現無尿或少尿。實驗室檢查當血清鈉低至120mmol/L時可確診。預防措施：①術中常規監測中心靜脈壓、血糖、血電解質；②如手術時間＞40min，預防性輸注3%氯化鈉液250mL，可減少TURS的發生率；③使用低壓連續膀胱沖洗，灌注高度不超過心臟水平60cm；④嚴格掌握電切的深度，避免前列腺包膜穿孔及切破靜脈竇，如術中發現大量靜脈竇開放，應盡快止住創面動脈出血，及時結束手術；⑤手術時間盡量控制在90min內。

發生TURS綜合征的主要處理措施為：①急查血生化，使用速尿，初量20～40mg，幾小時后可重復使用，促使過多水分排泄。②靜脈注射3%～5%氯化鈉250～500mL，可根據血鈉濃度情況調整是否再用氯化鈉。③吸氧，糾正缺氧狀態；④發現腦水腫征象，應進行脫水治療，并給予糖皮質激素類藥物，減輕腦水腫，降低顱內壓；⑤使用洋地黃藥物，增加心肌收縮力；⑥應用抗生素預防感染。

3 前列腺包膜穿孔

前列腺包膜穿孔在開展TURP早期發生較多，隨著技術成熟發生率明顯減少。發生原因往往發生于術者經驗不足，對前列腺包膜形態辨別不清。損傷部位常為前列腺被膜和膀胱交界處。典型前列腺組織在電切鏡下是黃色粗海綿狀，當黃色粗海綿狀組織被切完后，可見黃白色海綿狀組織，此時已經基本到達前列腺外科包膜，以此為標志，不可電切過深，以避免切穿前列腺包膜。Uchida等[13]報道TURP術中前列腺穿孔及沖洗液外滲發生率為1.6%。如切割過深，在高壓沖洗液下，膀胱過度充盈，大量液體經穿孔外滲，下腹脹滿，為了防止液體吸收過多，引起TURS綜合征，可留置尿管，盡快結束手術；必要時在穿孔處腹壁切開膀胱腹膜間隙充分引流；必要時開放手術，探查損傷部位，縫合破口、摘除殘留前列腺組織、引流尿外滲、應用抗生素、留置三腔尿管引流。

4 尿失禁

尿失禁是TURP術后重要的并發癥。Varkarakis等[2]報道TURP術后尿失禁的發生率為3.5%；魏東等[14]報道尿失禁的發生率為6.3%。分為暫時性和永久性尿失禁兩類。暫時性尿失禁主要原因包括前列腺窩局部炎性水腫、刺激外括約肌關閉失靈、術前存在不穩定性膀胱，術中外括約肌輕度損傷、導尿管氣囊誤置人前列腺窩內，壓迫外括約肌等。一般可在12周內逐漸恢復，膀胱刺激癥狀明顯的患者，口服托特羅定治療。加強盆底肌鍛煉，以利恢復正常排尿。永久性尿失禁是由于切割過深損傷了尿道外括約肌，導致括約肌功能失調引起，表現為術后不能控制排尿，尤其站立位時，尿液不自主流出，經過1年治療，盆底肌鍛煉，仍不能恢復，可確診。為了避免TURP術后尿失禁的發生，術中切除近精阜兩側前列腺尖部腺體時，應以精阜為中心，作小塊薄片層切除，確保在前列腺腺體內切除，以精阜為避免損傷括約肌的安全邊界[15]；電切時要力求避免前列腺包膜穿孔。永久性尿失禁藥物治療無效，最好的姑息治療是使用陰莖夾或尿袋。近幾年來各種新手術治療方法效果良好，一般來說，經尿道注射填充劑適合輕度尿失禁患者；球海綿體懸吊術適合輕度或者中度尿失禁患者；人工括約肌植入術被認為是重度尿失禁患者治療的金標準[16]。

5 膀胱頸攣縮

膀胱頸攣縮是TURP術后最常見且最嚴重的比較并發癥之一。術后發生率，國內報道為0%～7.1%[17]而Green[18]報道術后發生率為達7.8%。一旦發生給患者帶來身心痛苦及經濟損失。患者多因表現為尿頻、尿線變細、排尿困難、尿無力，尿潴留，經尿流率測定及膀胱鏡檢查可確診。膀胱鏡檢查主要表現為膀胱頸抬高，膀胱頸口僵硬；或膀胱頸口有瓣膜形成，膀胱頸口呈針尖樣改變，組織僵硬。發生的原因尚未完全清楚，多數認為主要與前列腺腺體有慢性炎癥、電切時膀胱頸部及近頸部組織損傷過深、范圍過廣、術中炎癥腺體組織殘留、術后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄等因素有關。過去治療多采用經尿道擴張術或開放手術，但前者不能切除瘢痕組織，不能控制攣縮的發展，后者有出血及手術瘢痕形成，仍有復發，故治療效果欠佳。行經尿道膀胱頸環形纖維切開術和經尿道膀胱頸切電術是比較理想的手術方法，徹底切除瘢痕組織及完全切斷縮狹環是手術成功關鍵。因此治療宜早期用電切環，將膀胱頸部瘢痕切除至黃色脂肪組織，并切除殘留前列腺組織，切斷充分切除瘢痕組織，充分切斷膀胱頸環形纖維組織，使后尿道與膀胱三角區在同一水平上。

6 總 結

TURP術已經廣泛開展，術前要認真評估患者狀況，預計手術風險及可能出現的各種并發癥，術中注意充分止血，采用低壓膀胱灌注，明確電切界限，避免損傷前列腺包膜和靜脈竇、尿道外擴約肌，及術后加強監護，避免感染等多方面治療，能夠有效預防和避免TURP術后并發癥發生。

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