腦膠質瘤的手術治療進展

彭 濤 陳東亮 謝慶海 謝觀生 陳世蘭

（廣西醫科大學第十附屬醫院欽州市第一人民醫院，廣西 欽州 535000）

腦膠質瘤的手術治療進展

彭 濤 陳東亮 謝慶海 謝觀生 陳世蘭

（廣西醫科大學第十附屬醫院欽州市第一人民醫院，廣西 欽州 535000）

腦膠質瘤在原發性腦腫瘤中非常常見，迄今尚無特殊的治療方案，手術治療是其首選的治療方式，但是其高復發率是醫務工作者尚不能解決的難題。本文對腦膠質瘤的手術方面的研究進展作一綜述，以饗讀者。

腦膠質瘤；手術治療；放療；化療

腦 膠 質 瘤[1-2]是 原 發 性 腦 腫 瘤 中 最 常 見 的 病 理 類 型 ， 約 占40～50%，可發生于中樞神經系統的任何部位，呈現浸潤性生長的生物學特性，容易侵犯腫瘤周圍組織，且術后容易復發，約80%的膠質瘤復發病灶在原發灶周圍2cm之內[3]，預后一般較差。手術治療是其首選的治療方式，嚴重威脅著患者的生命健康。本文總結了近年來腦膠質瘤的手術治療現狀。

1 腦膠質瘤概述

腦膠質瘤又稱為神經外胚層腫瘤或者神經上皮腫瘤，是由神經外胚層分化來的膠質細胞腫瘤，多數位于或者臨近腦部重要的功能區，主要病理類型包括星形膠質細胞、少突膠質細胞，以及室管膜。由于大部分腫瘤起源于不同類型的神經膠質，因此稱為神經膠質瘤。腫瘤病灶與正常腦組織邊界不清晰，多數不局限于一個腦葉，具有較高的復發率，這也是手術失敗的主要原因。對于膠質瘤的臨床癥狀大致可包括兩個方面[4]，即顱內壓增高引起的相關癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、精神癥狀等等，還有就是腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織引發的局部癥狀，如癱瘓、局限性癲癇、視力視野改變等等。

2 腦膠質瘤的手術治療方式

2.1 傳統開顱切除術

傳統開顱手術存在一定的風險，限制了此手術方式的進一步應用。此方式主要依賴于術者的臨床經驗和視覺來判定腫瘤與浸潤組織之間的界限，缺點在于容易損傷正常腦組織及血管，腫瘤殘余較多，術后容易出現不同程度的功能障礙，復發率較高[5]。黃小平等[6]發現，腫瘤切除的越完全，患者的生存期越長，生活質量越高，提示腫瘤切除的程度與患者的生存期及生活質量成正比。

2.2 顯微鏡切除術

顯微鏡切除術借助影像學的準確定位，手術野清晰，幫助術者更清晰的辨別腫瘤組織、腫瘤膠質增生帶、瘤周，能夠更好地保護正常的腦組織和神經功能，降低了術后腫瘤的復發率，明顯提高了臨床療效。此方式的切除原則在于首先從瘤內吸除腫瘤，逐漸向瘤外至腦水腫帶或者正常腦組織邊緣，直至全部切除腫瘤[7]。當然，全切、次全切無法權衡時，應把保護神經系統的功能、保障患者的生活質量放在首位[8]。對于術前沒有明顯運動障礙的運動區腫瘤患者，可以從非功能去切開進入腫瘤區，先切除部分腫瘤病灶，再予以術后放化療等輔助治療[9]。

另外，對于瘤體的全切除還是次全切除還是存在爭議，但是腫瘤切除的程度密切影響著患者的生存期和生活質量，這一點已定論。二者之間的預后是否存在差異還與膠質瘤的不同病理分型或者亞型有關。畢竟，臨床上絕大多數的膠質瘤只能做到50%～90%的切除[10-11]，迄今為止還遠達不到全切除或者次全切除的要求。

3 術后輔助治療

腦膠質瘤的瘤體與正常腦組織之間的界限往往不清，尤其是惡性者。單純手術治療只能清除大部分的瘤體，但是殘存的瘤體會造成腫瘤復發，預后較差。目前，一般采取手術切除配合放療、化療等常規治療。

3.1 化療

對于術后化療在腦膠質瘤患者生存率方面的價值還需要進一步研究，化療藥物可以一定程度上改善腫瘤組織的缺氧狀態，但是一般認為化療藥物本身存在較大的副作用，同時血腦屏障對化療藥物的阻攔加上膠質細胞對化療藥物的耐受性，所以通常化療效果不甚理想。汪宇雄等[12]通過比較不同條件的膠質瘤患者的臨床資料，發現術后單純的放療與放化療聯合治療的患者生存時間無顯著性差異，這與張曉曄等[13]的研究結果相悖。羅江兵等[14]在手術后輔助局部熱化療，明顯促進了化療藥物的療效，分析認為熱療可以增加藥物在腫瘤細胞中的濃度；可以抑制膠質瘤細胞的PCNA及IGF-I蛋白的表達，抑制腫瘤細胞的過度增殖；高溫狀態下本身就可以破壞腫瘤細胞膜的結構和功能。

3.2 放療

放療[15]可以通過誘發腫瘤細胞的程序性壞死及對癌細胞的直接殺傷作用、暫時或者長期改變血腦屏障的通透性等作用來破壞腫瘤組織，尤其是術后2～4周時效果最佳。但是目前的研究只發現放療可以提高患者的五年生存率，對于患者存在率的干預作用卻不大，可能與至今未能發現有效地放療照射區、不能充分的利用常規的放療劑量等等多種原因有關。同時，不同來源的膠質瘤對放療的敏感性不一，如髓母細胞瘤對放療的敏感性強于室管膜瘤。

馬文群[16]對44例腦膠質瘤患者采用手術切除結合術后間質內放化療與傳統的手術切除結合術后外放療比較，發現前者1、2、3的生存率明顯高于后者，同時明顯減少了單純放療或者化療藥物所引起的不良反應，提示此方式對于腦膠質瘤患者的預后具有明確的良性干預作用。

4 膠質瘤復發治療

膠質瘤的復發與否及復發的間隔與腫瘤的惡性程度有關，但是主要因素還是與膠質瘤細胞不斷向外播散的獨特的生物學特性有關，另外就是術后殘留的瘤體[17]。復發的膠質瘤多在原位，轉移至遠處的病例少見，需要密切觀察患者影像學檢查是否出現環形或者結節狀強化伴或不伴水腫、占位效應等等。許多原發膠質瘤患者手術切除后又出現新的癥狀和體征，但是不能明確是否為復發。有學者[18]已經提出二次手術的適應證，包括顱內壓增高和（或）進行性惡化的神經系統體征；KPS評分高，首次手術至少已經6個月前進行。鐘鳴谷等[19]認為雖然再手術缺乏足夠的循證醫學證據，但是建議，對于KPS≥70，復發時距離初次手術時間間隔≥6個月，首次手術膠質瘤病理級別低（WHO I～II級）的復發患者，應該積極考慮再手術治療可以顯著提高患者的生存質量和延長生存期，尤其是術前KPS評分更為重要的評價指標。對于再手術術后是否再予以放療或者化療，還需要結合患者的身體條件是否能夠耐受綜合考慮。

當然，對于腦膠質瘤的手術治療的最終目標不外乎是在切除瘤體的時候，最大程度的保留腦功能，提高患者的生存質量。對于選擇何種治療方案，還是應該在綜合考慮患者的個體化情況，如年齡、腫瘤組織的病理學、解剖學結構等制定。

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