腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）治療腹溝嵌頓疝

張 健 張曉華

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，廣東 佛山 528247）

腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）治療腹溝嵌頓疝

張 健 張曉華

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，廣東 佛山 528247）

目的 探討腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）治療腹股溝嵌頓疝的可行性。方法 回顧性分析 2010 年 8 月至 2012 年 8 月，我院 18例患者因急性腹股溝嵌頓疝行 TEP 手術的臨床資料。結果 平均手術時間 130.5min（80 ～ 150min），術中出血量平均 23.5mL（10 ～ 80mL），平均住院時間 5.56d（4 ～ 8d），術后腸功能恢復時間 27.8h（14～46h），局部血腫 1 例，平均隨訪 16 個月（6 ～ 24 個月），無疝復發(fā)。結論 掌握嚴格的適應證，TEP 應用于腹股溝嵌頓疝的治療安全、可行。

腹腔鏡；疝；嵌頓疝

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，一經確診，需要馬上進行手法復位，一旦手法復位失敗后，手術成為唯一有效的治療。我院在2010年8月至2012年8月共18例患者因急性腹股溝嵌頓疝行TEP手術，對手術時間、出血量、住院時間、腸功能恢復時間及隨訪資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男17例，女1例。年齡18～66歲。1例女性為右側股疝，其余16例男性患者均為腹股溝斜疝，14例為單側，2例為雙側其中一側嵌頓入院。術前嵌頓時間平均5.6h（1.5～10h）。術前及麻后手法成功復位者8例，另10例無法復位。術前3例有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

1.2 術前相關檢查

術對患者進行相檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質等生化檢查無異常，心電圖、B超、胸片等排除因主要器官功能不全而無法耐受手術患者；術前X線腹立臥位片檢查無明顯腸管擴張、積氣積液、絞窄壞死表現，彩色多普勒超聲檢查腹腔內無大量積液、嵌頓腸管無嚴重水腫積液、壞死，腸系膜血管血供良好等拔除因腸管絞窄壞死需要及時探查腹腔患者。

1.3 手術方法

所有患者均采取氣管插管全麻，采取三孔法進行手術；臍下12mm皮膚切口，切口深達腹直肌鞘前層，切開腹直肌鞘前層暴露腹直肌，向外側剝開腹直肌在腹直肌與后鞘之間向恥骨聯合方向進行鈍性分離，直到腹膜與腹直肌之間的腹膜前間隙，插入Trocar，并通入CO2氣體，維持壓力在12mmHg；另在恥骨聯合上方2cm前正中線及腹直肌外緣各切開5mm皮膚，置入相應Trocar做為輔助操作孔；在腹膜前間隙內從精索上解剖游離疝囊，如仍有疝內容物嵌頓在疝囊內，則切開疝囊觀察疝內容物，注意腸管血運顏色，判斷是否存在絞窄壞死，如腸管活性良好還納疝內容物入腹腔，如果疝內容物還納困難可能從陰囊方向進行擠壓甚至可以在陰囊上切一個切口伸入手指幫助還納疝內容物，切開的疝囊及陰囊處切口用絲線結扎關閉以防止氣體進入腹腔。如果有大量氣體從疝囊切口進入腹腔影響手術操作，可以在腹腔內插入一根Veress針進行減壓。繼續(xù)解剖疝囊行高位結扎。放置約12cm×15cm補片并固定。

2 結 果

18例患者腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）手術全部成功。術前及麻后手法成功復位者8例，另10例無法復位。無法復位者腹腔鏡下切開疝囊，無未見腸管有絞窄壞死，腸蠕動良好，從陰囊方向進行擠壓后均成功還納疝內容物入腹腔。平均手術時間130.5min（80～150 min），術中出血量平均23.5mL（10～80mL），平均住院時間5.56d（4～8 d），術后腸功能恢復時間27.8h（14～46h）。術后局部血腫1例，無補片排斥反應。平均隨訪16個月（6～24個月），無疝復發(fā)。

3 討 論

3.1 TEP治療腹溝嵌頓疝的現狀

首先TEP因為其術后術后疼痛輕、恢復快、局部影響小、較其他手術更低的術后復發(fā)已經成為腹股溝疝修補的重要術式[1]。TEP中良好的局部解剖，充足的補片放置空間，妥善的補片固定創(chuàng)造有利條件，從而減少術后疝復發(fā)。Choi等[2]2011年回顧性的報道了66例TEP治療腹股溝嵌頓疝手術，平均住院時間在嵌頓疝組與非嵌頓疝組中沒有區(qū)別，手術時間嵌頓疝組對非嵌頓疝組有延長，術后疼痛與非嵌頓疝組無區(qū)別，全部66例患者均無復發(fā)，但與非嵌頓疝組沒有統(tǒng)計學區(qū)分。可以看出在熟練掌握TEP手術操作、合理掌握手術指針前提下，是否為嵌頓疝對于手術安全，術后并發(fā)癥及恢復影響不大。

目前國內外對TEP應用于嵌頓疝的治療仍然處于探索階段。現在TEP主要應用于嵌頓時間不長，無明顯腹膜炎表現，嵌頓腸管無明顯壞死、絞窄情況且術前手法復位成功或麻醉后成功復位患者，鑒于以上的一些客觀條件的限制，國內外腹股溝嵌頓疝關于TEP術式鮮有報道，仍有許多盲區(qū)有待探明。但是現在也不乏TEP應用于急性嵌頓性腹股溝疝的報道[3]。

3.2 手術技巧

3.2.1 選擇合適手術患者

嵌頓疝患者行TEP手術現仍處于探索階段，應掌握嚴格手術指征，對于年老體弱、心肺功能不全、對手術耐受差的患者不應選擇TEP手術治療；對于術前嵌頓時間過長，局部壓痛明顯，腹脹，全腹壓痛、反跳痛明顯，X線提示腸管擴張、積氣積液、絞窄壞死，腹腔超聲見腹腔大量積液、嵌頓腸管水腫積液、蠕動消失而疑有腸管壞死患者同樣不可選擇TEP手術，而應盡快解除腸管梗阻，恢復腸管活力，盡快完成手術。因為TEP手術時間相對較長，加上氣腹會增加疝內容物回納的難度，且腹膜炎在腹股溝區(qū)植入補片會導致局部感染，最終導致疝修補的失敗[4]。所以TEP治療嵌頓疝應該選擇手術耐受良好、無心肺功能不全、腸管梗阻時間不長，無絞窄、壞死及腹膜炎的急診患者。

3.2.2 疝內容物回納技巧

麻醉后仍無法回納的疝內容物可以切開疝囊后使用無損傷腸鉗牽拉疝內容物，如疝內容物因水腫，易損傷出血，用兩層紗布包住嵌頓腸管后，再用腸鉗鉗夾牽拉。同時可讓助手從陰囊方向進行擠壓甚至可以在陰囊上切一個切口伸入手指幫助還納疝內容物，切開的疝囊及陰囊處切口用絲線結扎關閉以防止氣體進入腹腔。內環(huán)口狹窄松解時應避免損傷腹壁下動脈及髂動靜脈等[5]。如果有大量氣體從疝囊切口進入腹腔影響手術操作，可以在腹腔內插入一根Veress 針進行減壓。

3.2.3 手術并發(fā)癥的預防

熟悉股溝區(qū)的解剖，術中辨認清楚死亡三角、疼痛三角、死亡冠等重要解剖結構，補片固定時應注意避開上述重要解剖標志。避免分離時損傷腸管、膀胱等，以鈍性分離為主。TEP術后腸梗阻、腸壞死是嚴重的并發(fā)癥，術中應該詳細探查、明確腸管活性，對可疑腸管可用局部溫鹽水浸泡，20min后觀察血運情況。切忌不可存有僥幸心理，對可疑腸管強行回納。應當牢記及時的中轉開腹探查明確，不可為了微創(chuàng)可微創(chuàng)，造成不必要的后果。本組中上例出現局部血腫可能是中出分離組織時解剖不清，術中創(chuàng)面損傷過大，創(chuàng)面滲血嚴重造成，所以強調術中的細致解剖，避免腹壁下血管、精索血管，尤其是蔓狀靜脈叢的損傷出血，術中創(chuàng)面止血也應該仔細、確切，防止術后局部血腫發(fā)生。疝的復發(fā)是疝修補術永遠的主題之一，Lowan等[6]指出導致術后復發(fā)的因素包括：外科醫(yī)生缺乏經驗、解剖層次不清范圍不夠、補片大小不合適、補片沒有完全覆蓋疝的缺損、補片固定不恰當、補片扭曲折疊、未能及時發(fā)現潛在的其他疝以及補片造成的血腫等。TEP手術可以在不進入腹腔，避開腹腔內充血水腫的腸管，減輕或避免腹腔內的感染擴散到補片放置的腹膜前間隙，為術中良好的局部解剖，充足的補片放置空間，妥善的補片固定創(chuàng)造有利條件，從而減少術后疝復發(fā)。

總之，選擇合適病例，具掌握嚴格的適應證，TEP應用于腹股溝嵌頓疝的治療安全、可行。

[1]Hallén M,Bergenfelz A,Westerdahl J.Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair:long-term follow-up of a randomized controlled trial[J].Surgery,2008,143(3):313-317.

[2]Choi YY,Kim Z,Hur KY.Laparoscopic total extraperitoneal repair for incarcerated inguinal hernia[J].J Korean Surg Soc,2011,80(6):426-430.

[3]Saggar VR,Sarangi R.Endoscopic totally extraperitoneal repair of incarcerated inguinal hernia[J].Hernia,2005,9(2):120-124.

[4]Leibl BJ,Schmedt C,Kraft K,et al.Recurrence after endoscopic transperitoneal hernia repair (TAPP):causes,reparative techniques,and results of reoperations[J].J AmColl Surg,2000, 190(6):651-655.

[5]MisraMC,Bhowate PD,Bansal VK,et al.Massive scrotal hernias: problems and solutions[J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(1):19-22.

[6]Lowan AS,Filipi CJ,Fitzgibbons Jr RJ,et al.Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair:traditional and laparoscopic[J].Ann Surg,1997,225(4):422-431.

R656.2

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：1671-8194（2013）09-0265-02