探討兩眼不等像形成的原因

劉 意 楊 林

（鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 450052）

探討兩眼不等像形成的原因

劉 意 楊 林

（鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 450052）

目的 通過兩眼不等像的病例，探討兩眼不等像形成的原因，明確診斷思路并給予相應(yīng)的臨床處理，規(guī)范不等像病例的處理。方法 患者排除其它眼病，采用主客觀相結(jié)合的方法進(jìn)行屈光檢查，并結(jié)合患者的主訴進(jìn)行系統(tǒng)的分析相應(yīng)的臨床處理。結(jié)果 經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚恚坏认窕颊甙Y狀均有明顯的好轉(zhuǎn)。結(jié)論 幼兒期因屈光不正所形成的單眼弱視、長時間近視欠矯患者、視近姿勢不正確、斜視、配鏡錯誤或長期配戴舊鏡等是造成不等像的主要原因。

不等像；屈光參差；驗光

不等像是指兩眼大腦皮層像的大小不等，它是由兩個基本的因素決定：即是神經(jīng)因素和光學(xué)因素。目前臨床上由于兩眼不等像會導(dǎo)致很多患者失去了雙眼視覺，數(shù)去立體視覺，在視覺未成熟發(fā)育前可產(chǎn)生弱視、斜視；已發(fā)育成熟者可產(chǎn)生復(fù)視。多數(shù)患者不能進(jìn)行精確的定位，因而導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇的下降。下面結(jié)合鄭鐵眼視光中心收集的病例，探討分析各項檢查結(jié)果，以作出明確的診斷及處理[1-6]。

1 病例資料

病例1：患者14歲，第一次戴眼鏡，采用主客觀相結(jié)合的方法進(jìn)行屈光檢查：OD：-5.75D→1.0OS：-3.00D→1.0。

分析：此一患者，14歲開始配戴第一副眼鏡（視神經(jīng)于八歲前已完全發(fā)育）表示該患者幼時視力正常，兩眼視差乃8歲以后逐漸形成，因患者兩眼矯正視力均達(dá)1.0正常視力，推論其原因應(yīng)近見單眼視所造成。

處理：在完全屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行四燈器檢查，患者出現(xiàn)輕度復(fù)視，將右眼度數(shù)減為-5.25D，患者復(fù)視癥狀消失。

病例2：患者10歲，從未配鏡，采用主客觀相結(jié)合的方法進(jìn)行屈光檢查：OD：-0.00D→1.0 OS：+1.50D→1.0。：

分析：此患者左眼視力能達(dá)1.0表示患者運(yùn)用晶狀體調(diào)節(jié)來彌補(bǔ)左眼之屈光不正，若未及時矯正此乃兩眼視差的一大誘因。

處理：裸眼下四燈器檢查發(fā)現(xiàn)左右眼交替性抑制，眼位處于內(nèi)斜位狀態(tài)，屈光狀態(tài)下進(jìn)行四燈器檢查發(fā)現(xiàn)患者融合能力正常，按照上述檢查結(jié)果進(jìn)行屈光矯正。

病例3：患者20歲，采用主客觀相結(jié)合的方法進(jìn)行屈光檢查OD：S-2.50D -1.50DAX45°→1.0 OS：-2.00D -1.00AX45°→1.0。

分析：此乃非對稱性散光軸[對稱性散光軸→（AX180°對AX180°）（AX90°對AX90°）（AX45°對AX135°）（AX160°對AX20°）（AX70°對AX110°）]，此患者在視覺平衡會出現(xiàn)地面傾斜及光學(xué)性回旋斜位產(chǎn)生，唯有做逆向散光軸向補(bǔ)正（犧牲視力）或RGP配戴。

處理：患者配戴框架眼鏡后，效果并不理想，出現(xiàn)地面傾斜或不平衡現(xiàn)象，最終選擇RGP，患者地面傾斜癥狀消失。

例4：患者55歲，第一次配鏡，采用主客觀相結(jié)合的方法進(jìn)行屈光檢查OD：S-0.00D→1.0 OS：S-2.00D→1.0，患者無意中發(fā)現(xiàn)看遠(yuǎn)左眼不清楚才來檢查視力。

分析：因雙眼視時看遠(yuǎn)看近都清楚，實際上患者看遠(yuǎn)用的是右眼，看近時用的是左眼而不自覺，故一直認(rèn)為眼睛很好，并沒有出現(xiàn)老花。

處理：患者矯正后不可否融像，考慮患者已55歲且無視力惡化之疑慮，直接下單眼視處方不需戴鏡。

例5：患者65歲，右眼白內(nèi)障已手術(shù)，采用主客觀相結(jié)合的方法進(jìn)行屈光檢查OD：-0.50D -1.00DAX170°→1.0 OS：-7.00D→1.0。

患者術(shù)前左右眼均S-7.00D右眼因白內(nèi)障手術(shù)植入IOL術(shù)后造成屈光參差驗光配戴試鏡架因左右眼大小像造成復(fù)視無法融像。

處理：①左眼降低度數(shù)（視近）右眼全矯（視遠(yuǎn)）使其形成近見、遠(yuǎn)見交替單眼視。②配戴隱形眼鏡若右眼術(shù)后不適合配戴隱形眼鏡則只配戴左眼，再配戴框架眼鏡做左右眼殘余度數(shù)補(bǔ)正以解決像差問題。

例6：患者65歲，白內(nèi)障已手術(shù)右眼植入IOL，左眼因病理因素 只 摘 除 晶 狀 體 OD： +1.00D -1.50DAX30° → 1.0 OS ： +11.50D -1.25DAX30°→1.0。

分析：患者左眼未植入IOL因無晶體其矯正后視覺影像放大，此患者左右像差極大絕對無法融像，唯有放棄左眼視力使其形成單眼視，若左右眼均全矯則會形成單眼抑制或交替性抑制，如果現(xiàn)交替性抑制患者會抱怨路上的車子一下變大一下又變小（影像忽大忽小）造成生活極大不便。

處理：進(jìn)行右眼單眼矯正，下單眼視處方。

例7：患者16歲，內(nèi)斜20ΔBO，兩眼交替性抑制，4歲發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜就醫(yī)醫(yī)師囑咐做單眼交替全遮閉訓(xùn)練，因患者排斥而放棄只配戴眼鏡。13歲OD：-0.00D -1.25DAX165°→1.0，OS：0.00D→1.0，內(nèi)斜22ΔBO，兩眼交替性抑制。15歲OD：-1.75D -1.75DAX165°→1.0，OS：-1.25D -0.75DAX180°→1.0兩眼交替性抑制，另給近用處方ADD+1.00D，減少近用調(diào)節(jié)。16歲OD：-1.75D -2.00DAX165°→1.0，OS：-2.50D -0.75DAX180°→1.0內(nèi)斜18ΔBO。

分析：患者左眼已出現(xiàn)明顯優(yōu)位眼遠(yuǎn)近均左眼單眼視（患者抱怨看遠(yuǎn)不清楚，然患者右眼舊鏡視力仍達(dá)1.0視力），該患者應(yīng)屬幼兒遠(yuǎn)視其4～8歲配鏡時未給完全矯正（遠(yuǎn)視度數(shù)欠矯）造成調(diào)節(jié)介入逐而形成內(nèi)斜視。

處理：左眼近視逐漸加深，配戴眼鏡并應(yīng)囑咐患者需自主性的左右眼交替使用避免形成單眼視，進(jìn)而拉大兩眼視差，至于眼位（18ΔBO）出現(xiàn)好轉(zhuǎn)因患者形成單眼視所致。

2 討 論

兩眼不等像對患者雙眼視功能影響較大，在實際臨床上我們常發(fā)現(xiàn)患者左右眼度數(shù)的偏差導(dǎo)致的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過左右眼度數(shù)較高時出現(xiàn)的視覺障礙，通過病例的分析及處理我們發(fā)現(xiàn)形成不等像可以總結(jié)一下幾點：①幼兒期因屈光不正所形成的單眼弱視,進(jìn)而形成外斜視造成兩眼參差。②長時間近視欠矯患者，于視近時必須減少調(diào)節(jié)，而減少調(diào)節(jié)又會減少調(diào)節(jié)性集合，若融像性集合無法彌補(bǔ)因減少調(diào)節(jié)性集合所造成必要性集合不足，則患者會形成視近單眼視，而視近單眼視亦會形成兩眼參差。③視近單眼視：a.近見閱讀姿勢不良→寫字握筆握得太短，容易造成姿勢不良，筆握得太短手指會擋到視線，患者不自覺側(cè)一邊寫字、趴著、縮短閱讀（寫字）距離，其增加調(diào)節(jié)同時亦需要更多集合，來滿足融像上的需求。b.近見集合不全→視遠(yuǎn)正位視近外隱斜，患者視遠(yuǎn)正常可融像，視近因近見集合總量（調(diào)節(jié)性集合+融像性集合）小于必要性集合量逐而形成復(fù)視。④斜視：視遠(yuǎn)視近無法兩眼單一視。斜視眼固定右眼或左眼，斜視眼往往伴隨低視力容易形成兩眼參差。另交替性斜視（交替性抑制）又分為視遠(yuǎn)交替、視近也交替，及一眼視遠(yuǎn)另一眼視近的交替，大多數(shù)交替性斜視患者眼位變化至最后均形成一眼視遠(yuǎn)一眼視近，所以在驗配時應(yīng)將視遠(yuǎn)那一眼給視遠(yuǎn)完全矯正，近用眼直接給予近用度數(shù)即可（無需考慮晶狀體調(diào)節(jié)問題）。⑤配鏡錯誤或長期配戴舊鏡，而眼睛屈光已改變，造成單眼近視欠矯，因近見調(diào)節(jié)是一雙眼等量調(diào)節(jié)，所以會造成兩眼近見不等明視域，進(jìn)而形成近見單眼視（少數(shù)患者亦會形成不等量調(diào)節(jié)）。

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