腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床分析研究

馬健強

（佛山市南海第三人民醫(yī)院外科，廣東 佛山528244）

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床分析研究

馬健強

（佛山市南海第三人民醫(yī)院外科，廣東 佛山528244）

目的 研討腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)方法和優(yōu)缺點。方法 采用回顧調(diào)查的方法來分析研究 2011 年 6 月至 2012 年 10 月對 53例患者的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床資料。結(jié)果 53 例腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)全部完成，無中轉(zhuǎn)開腹，隨訪 2 ～ 18 個月，有 2 例復(fù)發(fā)但無嚴重的并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是一種傷痛小、恢復(fù)快、安全可靠且不易復(fù)發(fā)的手術(shù)方法，在臨床上也適合普及使用。

腹腔鏡；腹股溝疝；修補術(shù)

在我國，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)發(fā)展比較慢，同時也引起了很大的爭議，為了研討此手術(shù)的應(yīng)用價值，我院研究了2011年6月至2012年10月進行過腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)的53例患者，且取得了良好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所研究的53例患者中，男46例，女7例，年齡在22歲～70歲。其中腹股溝斜疝有43例，2例為復(fù)發(fā)性；腹股溝直疝5例。疝皆為單側(cè)。

1.2 方法

主要是通過全麻或者持續(xù)硬膜外麻醉，取頭低足高位，術(shù)前正常置尿管。主要的操作步驟是腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口的荷包縫合和腹膜內(nèi)補片的固定覆蓋。手術(shù)者站在腹股溝疝對側(cè)，從臍部進入腹腔鏡，在兩旁操作的Trocar依次位于臍和骼棘連接的中間靠外的地方。通過Veress針使CO2所腹出現(xiàn)在臍下圍，保持壓力在1.76kPa[1]。用腹腔鏡能清楚地看到內(nèi)環(huán)口和疝囊，如果疝囊比較小就把全部都弄出來，在比較大的疝囊里還可以裝入疝內(nèi)容物。研究中有21例通過4號絲線把內(nèi)環(huán)口進行了縫合，且是疝囊橫斷，修補網(wǎng)片大小是12cm×8cm，將其平展開來覆蓋在內(nèi)環(huán)口的表面，利用絲線將其不連續(xù)縫合[2]。另32例采用腹腔腹膜的前網(wǎng)片縫合固定的方法（TAPP），在疝環(huán)口處將疝囊隔斷，離疝囊較遠部分就留在了原位。從疝環(huán)周圍開始逐漸向腹膜邊緣做隔離，使腹壁下的精索、血管和腹橫筋膜等的結(jié)構(gòu)暴露出外。把修補網(wǎng)片做成12cm×8cm的大小，將其展開覆蓋于缺少腹橫筋膜處，上面要高于腹橫肌弓狀的下圍，下面則要在遮住內(nèi)側(cè)的海氏三角[3]。利用4號絲線進行網(wǎng)片的縫合和固定，使網(wǎng)片的下緣在Cooper韌帶上進行固定，內(nèi)鍘在腹直肌背面進行固定，上方固定在腹橫肌的下方，為使精索不受壓，外側(cè)邊緣也要縫合，各邊都要再加上1～2針使其固定。最后把腹膜再繼續(xù)縫合[4]。

2 結(jié) 果

53例手術(shù)皆成功完成，且沒有中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間約是42～152min，平均時間是62min。手術(shù)中很少有出血現(xiàn)象；手術(shù)之后的刀口處也無出現(xiàn)感染和出血的現(xiàn)象；創(chuàng)傷小，都沒使用止痛藥；有2例出現(xiàn)了陰囊血腫，通過壓迫和熱敷后已經(jīng)好轉(zhuǎn)；有1例患者產(chǎn)生了異物感，1周后逐漸消失。手術(shù)過后1～2d，均可以下床活動，平均住院的時間是6d左右。在手術(shù)后的2～30個月內(nèi)進行了隨訪，復(fù)發(fā)的有2例（3.8%），但并無像腸梗阻等嚴重的癥狀出現(xiàn)。

3 討 論

當前在我國國內(nèi)，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)尚未普遍使用，還處于探索性的階段，也沒有大量病例的報告，而在國外，則有不少這樣的病例報告，且這種手術(shù)方式正在定型，手術(shù)成效佳，疼痛小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率較低、不易使神經(jīng)受到損傷等各種好處。按照多年來的臨床經(jīng)驗，從技術(shù)上來講這種手術(shù)是切實可行的，尤其是患有復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝等能同時在鏡下治療的疾病的患者。相關(guān)調(diào)查資料表明有80%以上的患者愿意進行腹腔鏡手術(shù)。

3.1 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

該手術(shù)對不同種類的腹股溝疝都適用，有成人直疝、小兒疝和斜疝。成人的腹股溝直、股疝，其中包含雙側(cè)疝，如果疝囊比較小，則可以采用TEP；成人的腹股溝直、斜疝、股疝，包含術(shù)后復(fù)發(fā)疝、難復(fù)性疝以及下腹部留有術(shù)后疤痕的患者，可以通過使用TAPP進行。手術(shù)的禁忌主要有：不能經(jīng)受麻醉全身者、氣腹者、有嚴重出血或時間較長，可能患有腸管壞死的嵌頓疝等；而相對性的禁忌癥主要表現(xiàn)有：嵌頓疝的時間比較短，過度肥胖、滑動性疝和腹膜炎等。

3.2 腹腔鏡腹股修補術(shù)式的選擇

腹腔鏡疝修補有很多的方法，在腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)法是指在腹腔的疝孔處直接穩(wěn)固一張小補片，但由于和腸相粘，目前已經(jīng)很少見了。現(xiàn)在大部分用的都是經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片固定修寂法（TAPP）與經(jīng)腹膜外腹腔鏡修補術(shù)（TEP），兩種方法使用的修補原理均一樣，不相同的地方就是進入腹膜前間隙的途徑有區(qū)別，經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片固定修補法主要是利用腹腔來進入到腹膜前間隙的，易分清解剖的標記，手術(shù)時空間也很大，可由于要過腹腔，會對腹腔的內(nèi)臟產(chǎn)生影響，易造成腹腔形式粘連或者使腹膜的關(guān)閉地有疝危險；而經(jīng)腹膜外腹腔鏡修補術(shù)則不用經(jīng)過腹腔直接進入腹膜間隙，沒有上一方法的不足，但對于那些沒有足夠經(jīng)驗的人員來說是很容易穿孔腹膜，較為嚴重的是很難分清解剖的結(jié)構(gòu)。我們認為TEP要比TAPP的效果更佳，可手術(shù)人員只有在TAPP方面積累了大量經(jīng)驗以后，才可以使用TEP。國外TAPP的補片在固定后通常利用釘夾固定使其關(guān)閉腹膜，速度相對比較快，可需要很高的費用，考慮到患者的費用問題，我們統(tǒng)一使用的方法是縫合關(guān)閉，預(yù)期采用一般的4號絲線進行間斷的縫合，然后再通過吸收線進行持續(xù)的縫合。

3.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象

腹腔鏡疝修補術(shù)是微型的無張力疝修補的一種手術(shù)，相關(guān)文獻資料報告顯示與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，該手術(shù)的復(fù)發(fā)率比較低，如Davie報道的300例手術(shù)中復(fù)發(fā)的有5例，其原因都是補片過小，在對患者隨訪的2～4年內(nèi)均未復(fù)發(fā)[5]。而我院研究的53例中有1例復(fù)發(fā)，原因是補片移位時造成的結(jié)果，我們認為12cm×8cm大小的補片是最合適的，其大小正好能同時覆蓋直疝和斜疝的易發(fā)部位，如果太小會得不到完全的覆蓋，易復(fù)發(fā)；如果太大就會造成補片彎曲很難對其固定。本文研究中的1例復(fù)發(fā)患者是因為補片移位產(chǎn)生的，所以，我們改進了固定補片的方法，把補片縫合固定在內(nèi)環(huán)口處再進行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，然后使用連發(fā)釘合器將周圍進行固定，這樣就有效解決了由于補片移位所造成的復(fù)發(fā)。

3.4 局部解剖

腹股溝區(qū)的局部解剖對腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)非常重要，所以要熟練的掌握，它決定著手術(shù)的成敗。其解剖的重要標志是：臍側(cè)韌帶，這條韌帶與正中線較近，縱向穿越的是腹膜皺襞，從髂內(nèi)動脈起，直到臍部，周圍有膀胱，它是前腹膜安全分離的正中位置，越過這位置膀胱就易受傷；恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）：在腹膜分離之后，可看見韌帶就是一簇銀白色的組織，朝正中走，到恥骨結(jié)節(jié)處停止，只有在Cooper韌帶上能將其固定；髂恥束：直接在鏡下看不清晰，此結(jié)構(gòu)是髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)間腹橫筋膜的一部分，和腹股溝韌帶有很大的聯(lián)系[6]。固定釘不能在髂恥束的下緣釘，不然易使生殖股神經(jīng)受傷，而造成手術(shù)后的神經(jīng)痛；聯(lián)合腱：橫跨于內(nèi)環(huán)口和Hassebach三角，進入到恥骨聯(lián)合，呈弧形狀，它也是很關(guān)鍵的一個假體釘合部位；危險三角（死亡三角）：處于輸精管和精索血管中間，內(nèi)部有髂血管經(jīng)過，因而內(nèi)部要盡量避免運用任意的釘夾來固定材料，以防使血管受到損害[7]。處于外側(cè)的精索血管和髂恥束間的三角區(qū)域，稱之為疼痛三角，生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)都通過此處，在此區(qū)域內(nèi)用釘夾進行固定補片會使神經(jīng)受傷，使患者在手術(shù)后出現(xiàn)麻木、反應(yīng)慢和痛苦等現(xiàn)象，嚴重的還會導致神經(jīng)瘤，因此，在該區(qū)域，也不應(yīng)使用釘夾進行固定材料。恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱、髂恥束和腹直肌背面邊緣一同筑建了一個堅強的肌-腱膜支架，只有將網(wǎng)織片固定在這個支架上，手術(shù)的成功才更有保障。

[1]邰沁文,張金輝,溫浩,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)并發(fā)癥的防治(附124例)[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(3):161-163.

[2]呂尚東,方哲平,蔡柳新.TAPP在急性嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用體會[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(2):172-175.

[3]譚敏,左繼東.復(fù)發(fā)性腹股溝疝腹腔鏡修補的術(shù)式選擇[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(8):130-132.

[4]陳開運,向國安,王漢寧.肖方聯(lián).免補片法腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)[J].中華普通外科雜志,2009,24(11):146-148.

[5]雷霆,劉海燕,趙欣,等.張練腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)30例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2010,39(9):147-149.

[6]楊 志偉,魏 斌.駱蘇云腔 鏡下疝修 補術(shù)與 疝 環(huán)充 填 式 疝修 補術(shù)比較分析[J].醫(yī)學信息(下旬刊),2010(11):98-100.

[7]刁繼華,王慧峰,尉桂杰.赫美補片在無張力疝修補術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南, 2010,8(14):156-158.

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：1671-8194（2013）09-0253-02