氟骨癥性頸椎管狹窄癥的手術治療

李鵬飛

（內蒙古自治區人民醫院脊柱外科，內蒙古 呼和浩特 010017）

氟骨癥性頸椎管狹窄癥的手術治療

李鵬飛

（內蒙古自治區人民醫院脊柱外科，內蒙古 呼和浩特 010017）

目的 通過術前、術后對比探討氟骨癥性頸椎管狹窄癥的后路手術治療療效。方法 2006 年 5 至 2011 年 5 月本院收治 26 名氟骨癥性頸椎管狹窄癥患者，給予頸椎后路手術，對患者術前、術后 7 日、術后 3 個月、術后 6 個月神經改善情況評分采用 JOA 評分，結果使用配對樣本 t檢驗進行分析。結果 術前 JOA 評分為 (8.13±1.37)，術后 7 日 (12.34±2.37)，術后 3 個月 (13.28±2.25)，術后 6 個月 (13.78 ±1.32)，本組病例顯示術后 7 日 JOA 評分較術前有明顯提高，差異有統計學意義 P＜0.01，術后 3 個月及 6 個月與術前有統計學意義。結論 頸椎后路手術治療氟骨癥性頸椎管狹窄癥效果良好。

氟骨癥；頸椎管狹窄癥；手術治療

氟骨癥（fluorosis of bone）是指長期攝入過量氟化物引起氟中毒并累及骨組織的一種慢性侵襲性全身性骨病[1]。氟骨癥可以導致廣泛的韌帶組織鈣化，包括后縱韌帶及黃韌帶，導致嚴重的椎管狹窄。內蒙古地區是氟骨癥高發地區，包括部分地區為飲水型氟中毒，與草原地區牧民長期飲用磚茶，磚茶中含氟量高，為飲茶型氟骨癥，本地區氟骨癥所致頸椎管狹窄癥，病情重，神經損害嚴重，手術難度大。本院脊柱外科2006年5月至2011年5月收治26名氟骨癥性頸椎管狹窄癥患者，給予頸椎后路手術治療，取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

2006年5月至2011年5月本院收治26名氟骨癥性頸椎管狹窄癥患者。其中男性22例、女性4例，年齡52～73歲，平均63.5歲。氟骨癥診斷：通過詳細詢問長期及早年生活地區或生活習慣，26名患者10名為漢族長期居住地區為高氟水地區，為飲水型氟中毒。16名為蒙古族，為草原牧民，長期飲用磚茶為飲茶型氟中毒。所以患者均檢查是否存在氟斑牙和攝前臂骨間膜像3項標準共確診氟骨癥。所以患者經臨床查體及頸椎X線、頸椎CT、頸椎MRI確診為頸椎管狹窄癥、頸脊髓病。所以患者均給予頸椎后路手術，包括頸椎后路單開門椎板成形術、后路全椎板減壓術。

1.2 臨床表現

部分患者（15例）頸椎活動受限，以后伸受限為重。所有患者軀干或四肢有感覺障礙，軀干可以兩側不在一個平面。淺反射如腹壁反射多減弱或消失。深感覺如位置覺、振動覺仍存在。肛門反射存在，腱反射明顯活躍或亢進，Hoffmann征單側或雙側陽性，下肢肌肉痙攣側可出現Babinski征陽性，髕、踝陣攣陽性。四肢肌肉萎縮、肌力減退，肌張力增高。肌萎縮出現較早、且范圍較廣泛，癥狀表現為手握力差，精細動作困難，不能持筷及系扣子。下肢痙攣步態行走困難，胸腹部束帶感，部分病例出現二便功能障礙。

1.3 輔助檢查

術前做頸椎X線檢查，包括頸椎正側位及頸椎屈伸側位。在頸椎側位像上測量椎管橫徑與椎體比值，比率＜0.75?1時可確診頸椎管狹窄頸椎屈伸側位反映頸椎活動度。CT可清晰顯示頸椎管形態及狹窄程度。能夠清楚地顯示骨性結構。椎管MRI可準確顯示頸椎管狹窄的部位及程度，并能縱向直接顯示硬膜囊及脊髓的受壓情況。對下肢癥狀明顯重于上肢病例加照胸段MRI確定是否合并胸椎管狹窄癥，以便對術后療效做正確預計，另外結合臨床癥狀及膝關節X線排除下肢癥狀為骨性關節炎所致。

1.4 手術方法

術前所有患者預計采用頸椎后路單開門椎板成形術（錨定法）。全麻平穩后，患者俯臥位，由C3～C7后方正中線切開，剝離兩側椎旁肌肉顯露出兩側椎板及側塊，C3～C7棘突根部打孔，并咬去部分棘突。于C3～C7分別從兩側于關節突和椎板交界處使用高速磨鉆向內傾斜15度磨除增生的外層皮質骨和松質骨形成骨槽，降低磨鉆轉速，點狀磨透內層皮質骨再用椎板咬骨鉗從磨透處進入椎管進而咬透該側骨槽，為開門側，對側為門軸側。于門軸側C3～C7側塊置入5枚帶線錨釘，將線穿入棘突。用咬骨鉗咬開C2、3與C7、胸1間棘突間韌帶，咬去黃韌帶，再用骨膜剝離器從開門側將椎板完整掀起，系緊棘突上線，見椎板掀開＞1.5cm，脊髓膨隆，留置引流管，縫合肌肉，韌帶。18例完成頸椎后路單開門椎板成形術（錨定法），其中8例患者出現1～2節段門軸側椎板斷裂。另8例患者門軸側全部斷裂，改為后路全椎板減壓，5例給予側塊釘棒固定，3例頸椎活動度差，穩定，未予固定。手術中給予減壓前給予甲強龍120mg，快速靜脈滴注。

1.5 神經功能評定

患者術前、術后7d、術后3個月、術后6個月神經改善情況評分采用JOA評分，結果使用配對樣本t檢驗進行分析。并復查頸椎CT觀察椎板門軸側愈合情況。

2 結 果

本組26例患者均完成頸椎后路手術，手術時間110～210min，平均150min。術中出血量350～1200mL，平均出血量580mL。術后無脊髓損傷，無臨床癥狀加重，無腦脊液漏，無頸5神經根牽拉及軸性癥狀發生。術前為（8.13±1.37），術后7日（12.34±2.37），術后3個月（13.28± 2.25），術后6個月（13.78±1.32）本組病例顯示術后7dJOA評分較術前有明顯提高，差異有統計學意義P＜0.01（t=2.89）術后3個月及6個月與術前有統計學意義，復查均復查頸椎正側位平片或頸椎CT。術后3個月復查頸椎后路單開門椎板成形術患者無關門現象。無臨床加重。

3 討 論

氟骨癥（fluorosis of bone）是指長期攝入過量氟化物引起氟中毒并累及骨組織的一種慢性侵襲性全身性骨病。氟中毒累及牙齒稱氟斑牙。1901年，Eaqer最早報道氟斑牙，1932年丹麥的Motlev和Gudijonsson命名為“氟中毒”（fluorosis），并認為本病伴有骨硬化。慢性氟中毒在成人中主要為不同程度的骨質硬化，晚期可非常明顯[1]。

骨質硬化可涉及全身，以脊柱、髂骨、骼骨以及肋骨較為常見，也見于四肢長骨。松質骨的增生硬化使骨小梁增粗，繼而髓腔縮小以至消失。骨膜增生可使骨邊緣不平，并有增大或增粗現象[4]。骨密度和結構的主要改變可分3型：①硬化型：主要有兩種：A.骨密度增高，骨小梁增粗，融合骨皮質增厚，髓腔變窄或消失。B.骨間膜及周圍韌帶骨化。②疏松型：亦可分為兩種情況：A.骨密度減低，骨小梁稀疏。骨質有不同程度的吸收脫鈣或造成骨骼變形。B.骨間膜或骨周韌帶骨化。③混合型：兼有以上二者特點（同時存在不同程度的骨質增生及骨吸收）或松質骨呈網狀或囊狀結構，皮質骨結構松散單位面積內骨小梁數目明顯減少。

肌鍵韌帶的鈣化是本病的特殊表現，好發于少動或不動的關節，在脊柱旁出現最早，可以出現前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶骨化，嚴重改變可使脊柱呈竹節樣，伴隨著小關節的融合固定，脊柱的活動性下降，本組患者中15例出現頸部活動困難。氟骨癥一般無骶骼關節的改變。此外，骶坐骨結節韌帶、骶坐骨棘韌帶以及其他韌帶均可產生廣泛的鈣化。廣泛的韌帶鈣化使椎管狹窄的范圍變廣，椎管的嚴重程度加大[2]。

氟骨癥所致頸椎管狹窄癥手術難度大，①多數椎板硬化，無松質骨結構，手術操作困難，手術時間長，術中出血多。本組患者采用高速磨鉆進行開槽減壓。在術中可以見椎板全層為皮質骨結構，骨面滲血少。少數椎板無明顯變硬，符合疏松型或混合型，開槽容易。1982年，徐均超等的描述，從病理學角度對氟骨癥基本X線表現與其病理基礎進行了研究，認為沙礫樣改變是由于骨小梁交叉點的骨質增多所致。1990年廉宗澄等研究指出氟骨癥的早期改變為四肢骨骨質疏松，脊柱骨硬化是在軟化的基礎上發展而來的[1，3]。骨質硬化與軟化均不利于門軸側形成，骨皮質礦物質增多，骨纖維成分減少，單層皮質無彈性，易造成門軸斷裂，所以本組患者術中8例患者出現1～2節段門軸側椎板斷裂。另8例患者門軸側全部斷裂，改為后路全椎板減壓，5例給予側塊釘棒固定，3例頸椎活動度差，穩定，未予固定。②增生物來源于椎板，小關節，韌帶，甚至于椎管內可能存在的各種軟組織，脊髓被環行卡壓，緩沖空間消失.血運受阻[2]，易發生脊髓缺血再灌注損傷。常規途徑的椎管減壓可能造成，必須盡量減少椎管內操作，在開門過程中需要充分評價每節椎板開槽情況，避免反復椎板開關動作造成脊髓醫源性損傷。③小關節的增生導致椎間孔狹窄，神經根在椎板切除后得不到后移，甚至會被牽拉。頸椎后路手術易導致頸5神經根牽拉，術后上肢根性疼痛甚至三角肌癱瘓。本組病例無術后頸5神經根牽拉癥狀發生[2]。

臨床上出現廣泛的多組織增生也使脊椎結構整體更加穩定，部分患者頸椎活動度下降，尤其是后伸受限，加大麻醉時氣管插管的難度。在手術方式的選擇上也存在爭議，夏英鵬[5]等報導對于患者全椎板減壓手術并不能使脊髓獲得更大后移，單開門椎板成形術較之全椎板減壓術可以更好地保留骨性結構的完整性，從而更好的維持頸椎的穩定性與曲度，降低術后軸性癥狀的發生率。本組患者中15頸椎活動度下降，穩定性增加，單開門椎板成形術不能體現其優勢，同時頸椎穩定性好，是否需要側塊固定有待商榷。

4 結 論

頸椎后路手術治療氟骨癥性頸椎管狹窄癥效果良好，但在手術方式及內固定與否上有待進一步研究。

[1]Christine M.Fluorosis.Osteopetrosis and ectooic calcification[J]. Curr Opin Rheumatol,1990,2(1):44-46.

[2]劉進,劉軍,富昭,等.氟中毒性脊髓壓迫癥的臨床研究[J].國外醫學醫學地理分冊,2003,24(3):143-145.

[3]Ross L,Timothy W.Endemic nuorosis with spinal cord compression[J].Arch Inem Med,1989,149(3):697-702.

[4]段 慶 紅,焦 俊.地 方 性 氟骨 癥 影 像 學 研 究 進 展 [J].實用放 射 學 雜志,2012,28(7):1124-1126.

[5]夏英鵬,張學利,徐天同,等.兩種術式治療氟骨癥性頸椎管狹窄癥的中期療效比較[J].中困脊柱脊髓雜志,2009,19(10):23-26.

R681

：B

：1671-8194（2013）09-0202-03