低血糖反應(yīng)導(dǎo)致血清肌酸磷酸激酶升高的臨床觀察

王 雁 孫 波 龔曉菊

（空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院內(nèi)4科，北京 100089）

低血糖反應(yīng)導(dǎo)致血清肌酸磷酸激酶升高的臨床觀察

王 雁 孫 波 龔曉菊

（空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院內(nèi)4科，北京 100089）

低血糖反應(yīng)；血清肌酸磷酸激酶

低血糖反應(yīng)是糖尿病患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，我們發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)可導(dǎo)致患者血清肌酸磷酸激酶升高，現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

搜集我院自2008年1月至2012年5月收治的糖尿病出現(xiàn)低血糖反應(yīng)患者共60例。其中24例出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶升高，占40%。年齡41～85歲，其中男性16例，女性8例，應(yīng)用胰島素14例，應(yīng)用口服降糖藥10例。排除臨床常見(jiàn)的可導(dǎo)致血清肌酸磷酸激酶升高的急性心肌梗死、急性腦血管意外、甲狀腺機(jī)能減退癥、多發(fā)性肌炎等其他疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

24例均有意識(shí)喪失，持續(xù)10分鐘至2小時(shí)。4例躁動(dòng)，不自主喊叫，8例伴有肢體抽搐，強(qiáng)直，1例清醒后述雙小腿肌肉疼痛，下蹲后起立困難。給予10%葡萄糖靜點(diǎn)或50%葡萄糖靜推后意識(shí)恢復(fù)。

1.3 輔助檢查

入院后應(yīng)用強(qiáng)生穩(wěn)步血糖儀檢測(cè)血糖，美國(guó)貝克曼AU2700生化儀檢測(cè)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（C KMB）、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LD H）和羥丁酸脫氫酶（ HBD H），同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肌鈣蛋白、甲狀腺功能，并進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)觀察及頭顱CT的檢查。

2 結(jié) 果

2.1 血糖0.78～2.5mmol/L，CK 197～1952u/L正常值（0～170u/L），8例＞1000u/L，6例伴CK-MB輕度升高，31～55u/L正常值（0～24u/L），一周左右恢復(fù)正常。8例患者不同程度伴有LDH、HBDH、AST值的升高，均為輕中度升高，且隨CK值的下降恢復(fù)正常。CK值均在入院后6～20h測(cè)定，一例入院后急查CK正常，6h后復(fù)查升高。

2.2 其中8例伴有肢體抽搐，強(qiáng)直者CK值均＞1000u/L，男性4例，女性4例。1例清醒后述雙小腿肌肉疼痛，下蹲后起立困難者CK達(dá)1952u/L，一周左右隨肌酶值下降，患者肌痛及乏力等癥狀明顯改善及消失。

2.3 4例患者腎功能輕度異常。甲功、電解質(zhì)、血常規(guī)、肌鈣蛋白正常、全導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，頭顱CT未提示急性腦血管病變。

3 討 論

CK-MB，CK-BB，CK-MM是CK的3種同工酶。心肌中主要含CK-MB（占7%～30%），骨骼肌、小腸、舌、膈肌，子宮，前列腺等也有少量分布。CK-BB主要分布在腦腎組織中，腦中幾乎全部是CK-BB。骨骼肌中主要分布CK-MM，CK-MB很少約占1%～3%。以上各組織受損導(dǎo)致各同工酶升高均可顯示CK升高[1]。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室僅監(jiān)測(cè)CK3種同工酶中的CK-MB。當(dāng)CK-MB與CK升高不同步時(shí)應(yīng)考慮損傷主要來(lái)自于神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼肌。正常狀態(tài)下，完整的細(xì)胞膜使CK極少滲出，當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)，細(xì)胞因供能缺乏出現(xiàn)代謝障礙，同時(shí)因交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血中兒茶酚胺升高，血管收縮，局部組織缺血缺氧，CK由通透性增加的細(xì)胞膜滲透至血液中。這種損傷可以發(fā)生在全身各組織細(xì)胞，但最易影響腦部及交感神經(jīng)。因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞既不能儲(chǔ)備糖原，也無(wú)法利用血中的游離脂肪酸供能，幾乎完全依靠血糖提供所需要的能量。所以低血糖時(shí)，首先表現(xiàn)為心慌出汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀，繼而出現(xiàn)意識(shí)朦朧，精神失常，肢體抽搐，大小便失禁等中樞受累的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)昏迷死亡。反復(fù)發(fā)作低血糖，可導(dǎo)致智力下降[2]。低血糖患者一方面不可避免地存在腦組織損傷導(dǎo)致CK-BB升高，一方面當(dāng)伴隨躁動(dòng)，肢體抽搐，強(qiáng)直等癥狀時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞受損引起CK-MM升高。心肌細(xì)胞也會(huì)受到同樣的損傷，但這種損傷是局灶性的，CK-BB輕度升高，并不出現(xiàn)肌鈣蛋白升高及心電圖的特征改變[3]。本組患者中4例CK-MB升高2倍左右。8例伴有肢體抽搐，強(qiáng)直者CK值均＞1000u/L，考慮患者CK升高除心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致CK-MB輕度升高外，主要為腦組織及骨骼肌受損導(dǎo)致CKBB，CK-MM升高所致。未發(fā)現(xiàn)CK值與患者的血糖水平及低血糖持續(xù)時(shí)間獨(dú)立相關(guān)。一例CK值1952u/L者血糖為2.1mmol/L，一例血糖0.9mmol/L者CK并未升高。低血糖持續(xù)10min者CK升高，而持續(xù)2h者CK正常，考慮CK升高可能與低血糖導(dǎo)致患者的癥狀，損傷程度，持續(xù)時(shí)間等多因素相關(guān)。有研究應(yīng)用胰島素誘發(fā)大鼠出現(xiàn)低血糖，6h后測(cè)血清CK，結(jié)果所有低血糖組其血清CK的活性較對(duì)照組明顯增高。在應(yīng)用胰島素10U/kg導(dǎo)致低血糖持續(xù)30min及60min組CK活性的升高持續(xù)24h，且60min組血清ALT、AST、LDH 升高，主要存在于心肌和骨骼肌中的CK2Band 4可見(jiàn)顯著升高。肌肉損傷的機(jī)制考慮是低血糖時(shí)的代謝紊亂。因?yàn)榈脱菍?dǎo)致能量代謝的原料供應(yīng)減少，抑制了糖原合成和脂肪分解，同時(shí)低血糖時(shí)消耗了細(xì)胞內(nèi)ATP，造成氧化還原反應(yīng)的改變而引起肌細(xì)胞膜的損傷，提示低血糖所致血清酶活性的升高是由于肌肉損傷的結(jié)果而非肝臟的損傷，低血糖持續(xù)的時(shí)間和胰島素劑量可以影響臟器損傷的程度[4]。低血糖時(shí)導(dǎo)致CK升高的相關(guān)因素尚待進(jìn)一步研究證實(shí)，但此現(xiàn)象可以反映出低血糖對(duì)全身多種組織細(xì)胞的損害。也在一定程度上說(shuō)明了ACCORD研究所顯示的在合并心腦血管疾病的高危患者中進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加與低血糖明顯增加是相關(guān)的。從而提示臨床醫(yī)師在控制血糖時(shí)應(yīng)遵從個(gè)體化治療方案，尤其對(duì)合并心腦血管疾病的高危患者應(yīng)充分考慮其對(duì)低血糖的承受能力，適當(dāng)放寬控制標(biāo)準(zhǔn)，減少和預(yù)防低血糖的發(fā)生。同時(shí)要重視低血糖的及時(shí)診斷和迅速處理，減少其對(duì)組織細(xì)胞的損害。

[1]濮蓉暉,汪江燕,鄢麗.血清肌酸激酶異常的臨床病因分析[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19 (S2):35-36.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1066.

[3]吳冀川,李蓬秋,張學(xué)軍,等.2型糖尿病低血糖昏迷伴心肌酶升高28例[J].臨床薈萃,2008,23(3):189-190.

[4]江鐘立,周士枋,上月正博,等.低血糖對(duì)肌肉損傷影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2001,16(4):205-208.

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：1671-8194（2013）09-0184-02