慢性心力衰竭的臨床治療

李金順徐玉琴

（1 黑龍江省醫院心內科，黑龍江 哈爾濱 150036；2 解放軍第211醫院感染病科，黑龍江 哈爾濱 150080）

慢性心力衰竭的臨床治療

李金順1徐玉琴2

（1 黑龍江省醫院心內科，黑龍江 哈爾濱 150036；2 解放軍第211醫院感染病科，黑龍江 哈爾濱 150080）

目的 探討慢性心力衰竭患者臨床治療。方法 選取臨床 2010 年 1 月至 2010 年 12 月收治的 60 例慢性心力衰竭患者臨床診斷及治療方法進行分析。結果 經治療心功能測定 LVEF、6min 步行距離、心肌耗氧量峰值、血紅蛋白均有顯著改善。結論 提高運動耐量，阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重，降低病死率。

慢性心力衰竭；誘因；治療

心力衰竭是一個臨床癥狀群，多數心力衰竭發生過程緩慢，常常合并明顯的淤血，因此又稱為慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭。主要是原發性心肌損害或心室前后負荷過重，引起心臟結構和功能的改變，最終導致心肌細胞數量減少和心室舒縮功能低下[1-4]?，F將我院心內科于2010年6月至2011年6月期間常規治療60例慢性心力衰竭患者的完整資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

心力衰竭患者60例，男35例，女25例。年齡46～74歲，平均年齡為46歲，其中冠心病19例，風心病14例，高血壓心臟病12例，擴張型心肌病6例。心功能（NYHA分級）Ⅱ級者24例，Ⅲ級者36例。病程4～22年。

1.2 方法

慢性心力衰竭患者最常用的是地高辛，慢性心力衰竭（收縮性），尤其合并快速心室率者（如心房顫動）。單純合并快速心室率的心房顫動患者也可以使用。地高辛常用劑量0.125～0.25mg，1次/d口服。70歲以上或腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次口服。利尿劑急性期應以靜脈應用利尿劑（主要是袢利尿劑）為主，待心力衰竭癥狀控制后，臨床狀態穩定后，可以最小有效量長期維持或間斷服用（如2～3d服用1次）。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑不應合用，但二者之一常與保鉀利尿劑螺內酯、氨苯蝶啶合用，以減少低鉀血癥的發生。由于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）為治療心力衰竭最常用的藥物，因此利尿劑常與其合用。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）從極小劑量開始，每隔3～7d劑量加倍。起始治療后1～2周內應監測腎功能和血鉀，以后定期復查。β阻滯劑必須從很小劑量開始，每2～4周劑量加倍。達最大耐受量或目標劑量后長期維持。

2 結 果

經治療心功能測定LVEF、6min步行距離、心肌耗氧量峰值、血紅蛋白均有顯著改善。

3 討 論

慢性心力衰竭常見病因包括心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、心肌病及各種原因引起的心肌炎。右心衰竭的最常見病因是左心衰竭，但下列情況亦可首先引起右心衰竭：二尖瓣狹窄；阻塞性肺氣腫；反復肺栓塞；原發性肺動脈高壓。常見誘因包括治療不足，如攝鹽過多，藥量不足或自行停藥；心律失常，尤其是在心臟儲備能力低下者，短時間的室上性心動過速即可誘發心力衰竭或使原來的心功能狀態更為惡化；病毒或細菌感染；肺動脈栓塞；高心排血量狀態；體力、環境或情緒的影響；妊娠分娩等。心力衰竭的原發性障礙是心肌收縮力的減損，當心肌收縮力降低時，機體可通過Frank-Starling機制、腎上腺素能活性增加及心室肥厚（心室重塑）等代償機制來調節心臟功能，最初是為維持心搏量和心輸出量，最后則是為維持動脈壓，然而每一代償機制均并非絕對有益無害。

應對所有心力衰竭患者可能的基本病因進行評價，并盡可能去除。如原發性心臟瓣膜病合并心力衰竭應采取外科手術治療；缺血性心肌病心力衰竭考慮進行介入治療或冠脈搭橋手術。去除誘發因素如控制感染、心律失常，特別是心房顫動并心室率快者；糾正貧血、電解質紊亂；注意是否并發肺梗死等。在呼吸道疾病流行或冬春季節，可給予流感疫苗、肺炎球菌疫苗等以預防感染。藥物治療的種類主要有利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、Β受體阻滯劑、強心藥（尤其是洋地黃類）等。其中，ACEI和β受體阻滯劑可以延長患者存活期，而利尿劑和強心藥主要用于改善癥狀。如果因為不良反應不能服用ACEI，可以考慮用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替代。

利尿劑的主要作用是改善癥狀、消除水腫，沒有明顯癥狀患者（心功能I級）一般不需應用利尿劑。適用于所有出現明顯呼吸困難、明顯水腫等癥狀的心力衰竭患者。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）適用于各期收縮性心力衰竭。舒張性心力衰竭。管緊張素轉換酶抑制劑的目標劑量或最大耐受量不根據患者治療反應來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦達到最大耐受量后，應長期維持應用。β受體阻滯劑，適用于所有慢性收縮性心力衰竭、心功能Ⅱ～Ⅲ級（NYHA分級）、左室射血分數（LVEF）＜35%～40%，病情相對穩定者。β受體阻滯劑的個體差異性很大，治療宜個體化，以達到最大耐受量，要求清醒靜息心率不宜＜55次/分。洋地黃類藥物可改善收縮性心力衰竭患者的臨床癥狀，沒有明顯降低心力衰竭患者病死率的作用。應與利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑聯合應用，因而不主張早期應用。慢性心力衰竭患者最常用的是地高辛。慢性心力衰竭（收縮性），尤其合并快速心室率者（如心房顫動）。單純合并快速心室率的心房顫動患者也可以使用。醛固酮拮抗劑，螺內酯既有利尿的作用，又有抗醛固酮的作用。在心力衰竭的治療上，后者的作用更重要。適應證于心功能Ⅱ～Ⅳ級的中、重度心力衰竭患者。急性心肌梗死合并心力衰竭LVEF＜40%的患者亦可應用。螺內酯（安體舒通）每次10～20mg，每日1次口服。如果治療1個月后癥狀仍持續存在，而血鉀正常，可增加劑量至每日40mg。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療心力衰竭有效，但其療效不優于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。當患者不能耐受ACEI或因不良反應（如咳嗽）停用時，可考慮用血管緊張素受體拮抗劑替代?；颊呤褂肁RB時仍應優先考慮纈沙坦（代文），其次為坎地沙坦、氯沙坦。ARB的使用方法與ACEI相同，先從小劑量開始，根據病情以后逐漸增加劑量至可以耐受的較大劑量。主要的不良反應是低血壓、高血鉀。與ACEI相比，ARB咳嗽等不良反應大大減少。硝酸酯類：硝酸酯類治療心力衰竭沒有明確的作用，可以緩解癥狀，尤其適合于伴有心絞痛或高血壓的心力衰竭患者。目前，臨床上常用的有硝酸甘油、二硝酸異山梨酯（消心痛）和5單硝酸異山梨酯（欣康、依姆多等）。合并心絞痛或高血壓的慢性收縮性心力衰竭。

對于終末期頑固性心力衰竭，藥物治療效果不好時，可考慮在藥物治療的基礎上采用非藥物治療。由于非藥物治療的費用高，因此僅適用于終末期患者，同時患者沒有影響壽命的其他疾病，如晚期腫瘤，預期存活期長于1年。

于心力衰竭患者住院時間比較短，病情相對穩定后就需要轉到門診或社區治療，因此在出院后的6～8周，需要加強隨訪，根據患者的情況進行階梯式調整ACEI和β受體阻滯劑的治療劑量（主要是逐漸增加劑量）以達到指南的要求劑量，保持治療的延續性。在調整藥物階段，需要患者1～2周就診一次。維持長期治療方案，硝酸酯類，如消心痛、單硝酸異山梨酯，可以長期應用，尤其是對ACEI或ARB不適合使用的情況下。利尿劑，應長期、間斷服用。如果癥狀緩解徹底，病情相對穩定，可每2日服藥1次至每周服藥2次。地高辛，可考慮長期應用，尤其是心率偏快或合并快速房顫的收縮性心力衰竭患者。與多種藥物都有相互作用，安全范圍小，容易中毒。應注意監測患者心電圖、地高辛濃度。

[1]戴 瑞 鴻.內科 疾 病 診斷標準[M].上海:上海 科 技教育出版社,1997: 165-167.

[2]高麗君,劉坤申.美托洛爾對缺血性心臟病心力衰竭患者心室重塑核和心功能的影響[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):746-749.

[3]胡大一,馬長生.心臟 病學 實踐2002規范治療[M].北 京:人民 衛 生出版社,2002:348-349.

[4]吳 寧.鈣 拮 抗 劑 在 慢 性 心力 衰 竭 中 的 地 位 [J].中 華 心血 管 病 雜志,2002,30(7):445-446.

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