子宮切口瘢痕部妊娠6例臨床分析

秦秀娟

（遼寧省新民市人民醫院，遼寧 新民 110300）

子宮切口瘢痕部妊娠6例臨床分析

秦秀娟

（遼寧省新民市人民醫院，遼寧 新民 110300）

目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠的臨床表現，診斷，治療及預后。方法 對 6 例剖宮產術后子宮切口瘢痕部妊娠患者臨床資料進行回顧性分析。結果 患者發病距前次剖宮產時間 5 個月 ～5 年。孕齡：早孕 6 例。治療方法：甲氨蝶呤化療 2 例，子宮動脈栓塞術（UAE）1 例，開腹病灶清除術 1 例，子宮次全切除術 2 例。結論 隨著剖宮產率的升高，子宮瘢痕部妊娠的發病率明顯上升，是剖宮產術后嚴重的并發癥。超聲，血 β-HCG，宮腔鏡和 MIR 的診斷和鑒別診斷有很高的價值。早期明確診斷，及時藥物治療，適時清宮，可選擇子宮動脈栓塞，輔以合適的手術治療措施。

子宮切口；瘢痕部妊娠；早期診斷；治療方案

剖宮產瘢痕部妊娠（CSP）是指妊娠產物著床于以往子宮切口瘢痕部位并在此生長發育。目前隨著剖宮產率的上升，CPS發生率也隨之明顯上升，一旦瘢痕部位有受精卵種植，滋養細胞繼而侵入子宮肌層，甚至穿透子宮肌壁，隨著妊娠進展可能導致子宮瘢痕破裂及大出血。CSP是剖宮產術后嚴重并發癥之一，如不能及早做出診斷并給予正確處理可能導致子宮破裂，出血，休克，甚至休克不可逆[1，2]。我收集了過去1年中我院收治的6例CSP患者的臨床資料。探討分析剖宮產術后CSP的早期診斷及治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例CSP患者年齡25～45歲，其中4例為1次剖宮產術后患者，2例為2次剖宮產術后，且均為子宮下段剖宮產術，本次手術距既往手術6個月～5年不等。

1.2 臨床表現

癥狀：6例患者中有2例因停經后出現不規則陰道流血來診發現，3例在術前經陰道超聲診斷，1例刮宮術中大出血。停經后出現不規則陰道流血，以及人工流產術及鉗刮術中大出血均可提示孕卵植入或穿透子宮肌層，并可在超聲輔助下診斷剖宮產瘢痕部妊娠。也有些患者無任何癥狀，早期即終止妊娠，避免了不良后果的發生。如果早期不能發現，任由胎盤絨毛侵蝕子宮肌層瘢痕組織，可隨妊娠繼續發展造成子宮完全或不全破裂，引起腹腔內出血而出現腹痛，有些甚至合并失血性休克。

體征：婦科雙合診檢查，子宮頸大小形態均正常，子宮體早期形態正常，隨著孕齡的增加，子宮逐漸增大并呈凸形，肌壁間的妊娠可在子宮上觸及壓痛性包塊，雙側附件區無明顯異常。

1.3 輔助檢查

妊娠試驗：6例病例尿HCG均呈陽性，血β-HCG測定亦均為陽性。6例病例中血β-HCG均＞1550mIu/mL，最高為7700mIu/mL。妊娠產物位于子宮前壁瘢痕部位近子宮峽部。

超聲：妊娠產物位于子宮前壁瘢痕部位近子宮峽部，見增強回聲。彩色多普勒顯示切口處局限性血流豐富區。子宮瘢痕部缺少正常肌層，漿膜層下即見混合性包塊。亦有穿透膀胱肌層，侵蝕膀胱者

MRI：如果超聲檢查不能確診可經MRI檢查如見包塊位于子宮前壁下段肌層內，增大并向膀胱突出，即診斷為瘢痕妊娠。

2 治 療

根據病史，癥狀體征并結合妊娠試驗，超聲，MRI檢查及其它輔助檢查，明確診斷后，采用以下方法治療。①藥物治療2例，我院采用藥物主要為甲氨蝶呤（MTX），甲氨蝶呤50mg單次肌注配合米非司酮50mg口服（日二次），連續3d。1周后復查血β-HCG，對于下降50%的患者在超聲直視下行刮宮術。對于血β-HCG仍然高值者，可繼續給予甲氨蝶呤50mg，肌注1～2次。后仍以超聲直視下刮宮治療，均成功治愈。因宮腔內并無妊娠產物，組織植入子宮下段切口瘢痕內，盲目鉗刮有可能引起瘢痕破裂導致嚴重出血等風險。清宮術要謹慎進行，避免不必要的開腹手術并保留子宮。②子宮動脈栓塞術（UAE）治療1例，此例為刮宮術中發生陰道大出血，經超聲確診為瘢痕部妊娠立即行UAE治療。③開腹手術3例，1例為清宮術失敗，發生失血性休克，開腹行病灶清除子宮修補術。2例為術中發現妊娠產物植入瘢痕部位肌層較深，切除病灶子宮已無法修補，最終征求患者同意行次全子宮切除術。兩例離體子宮經病理檢查均可見妊娠組織浸潤肌層。

3 討 論

子宮下段橫切口剖宮產術，由于術中出血少、損傷小、操作簡單，到目前為止，它仍然是最為常用的剖宮產術式，隨著外科無菌技術和縫合技術的發展。產婦的病死率大大降低，剖宮產也變得越來越安全了。越來越普遍，正是由于剖宮產率的上升。子宮切口瘢痕部妊娠發生率也呈現逐年上升趨勢。有文獻報道認為：剖宮產對子宮壁及子宮內膜的破壞，修復不全，血供減少，使其連續性中斷，形成與宮腔相通的竇道或細小裂隙，再次妊娠時受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內種植于該竇道中，隨著胚胎的發育，子宮肌層受到侵害，不及時診斷將會引起嚴重的后果。其危險性極大，冒然吸宮常造成大量出血。因此早期診斷是成功治療子宮切口瘢痕部妊娠的關鍵。一旦明確診斷應立即終止妊娠。治療主要包括藥物治療和手術治療。藥物治療目前常用MTX和米非司酮等，二者聯合應用明顯縮短病程。手術治療包括刮宮術，子宮瘢痕孕卵植入部位切除修補術和子宮切除術。子宮修補術是治療希望保留生育功能患者首選的治療方案。切除子宮瘢痕孕卵植入部位不僅避免了妊娠產物殘留，而且清除了瘢痕部位的微小腔隙，減少此病再次復發。子宮切除術常用在發生子宮完全或不完全破裂和難以控制的大出血時，為挽救患者生命而采取的緊急措施。除以上治療方法目前還采用子宮動脈給藥并行子宮動脈栓塞術，此治療方法優點為時間短，效果可靠，一旦發生大出血更是唯一可以替代子宮切除的止血方法。患者更易接受。作為產科醫師要提高對本病的認識，準確做出早期診斷，及時采取合理的治療方案，提高臨床療效，減少患者的痛苦及經濟負擔。預防CSP的關鍵是降低剖宮產率，提高剖宮產子宮切口縫合技巧及做好產后避孕指導。

[1]高業 武,王萍.子宮下段 瘢 痕 處 妊 娠 誤診 致 大出血2例報 道[J].現代婦產科進展,2008,17(9):718.

[2]楊小蕓,劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):584-586.

R714.2

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：1671-8194（2013）09-0140-02