呼吸困難患者的病因診斷及治療體會

王 巍

（黑龍江省大慶龍南醫院（齊齊哈爾醫學院附屬第五醫院），黑龍江 大慶 163453）

呼吸困難患者的病因診斷及治療體會

王 巍

（黑龍江省大慶龍南醫院（齊齊哈爾醫學院附屬第五醫院），黑龍江 大慶 163453）

目的 探討呼吸困難的病因診斷及臨床處理方法。方法 選取呼吸系統疾病患者呼吸困難的積極查找和防治各種導致急性呼吸困難的原發疾病臨床處理方法。結果 治療各種病因引起的呼吸困難總有效率為 95.7%。結論 呼吸困難是臨床上最早出現的體征，并隨著病情的進展而逐漸加重。

呼吸困難；病因治療；一般治療

呼吸困難既是癥狀（患者主觀感覺的呼吸異常），又是體征（客觀的表現，如呼吸頻率、節律和呼吸方式的改變）。呼吸困難按病程可分為急性呼吸困難（數分鐘至數小時）和慢性呼吸困難（數天至數年）。呼吸困難是臨床上最早出現的體征，并隨著病情的進展而逐漸加重。病因可能是肺源性疾病，也可能是心源性疾病，臨床醫師需進行準確判斷，作出正確診斷。呼吸困難的發生主要是多種原因導致通氣的機械做功增加和（或）伴呼吸驅動增加，呼吸肌疲勞可使呼吸困難加重。選取2010年1月至2011年12月收治的發生呼吸困難患者60例的臨床處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例呼吸困難患者，均為肺源性呼吸困難。其中男30例，女30例。年齡12～80歲，平均年齡46歲。其中慢性阻塞性肺病15例、重癥肺炎4例、重癥支氣管哮喘15例、急性肺損傷13例、ARDS 13例。

1.2 呼吸困難程度的判斷

Ⅰ級：能與同齡健康人一樣工作、步行，爬坡及上階梯時稍感呼吸急促。Ⅱ級：能與同齡健康人一樣步行，但爬坡及上階梯時明顯不如健康人。Ⅲ級：即使在平地也不能像健康人一樣步行，按自己速度可步行0.5～2.5km。Ⅳ級：步行50m以上就須休息，否則不能繼續。Ⅴ級：說話、穿衣也感呼吸急促，不能戶外活動。NYHA心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級34例。

1.3 方法

有效地清除呼吸道分泌物，以增加肺泡通氣量。指導痰液黏稠而無力咳出患者，做有效的咳嗽動作，給予祛痰藥物或霧化吸入等協助排痰，必要時吸痰。對于氣道堵塞或神志不清者，可施行人工氣道，如氣管插管或氣管切開，并定時吸痰。人工氣道建立后可連接輔助呼吸機，增加通氣量，改善通氣、換氣功能，緩解呼吸困難。正確的氧療可改善缺氧引起的全身各器官系統的功能障礙，緩解呼吸困難癥狀，提高活動的耐受力[1]。氧療需根據機體缺氧和二氧化碳潴留的程度來調節給氧濃度。肺源性呼吸困難患者輕度缺氧時，可間斷給氧2L/min；伴二氧化碳潴留時，應持續低流量給氧，并根據病情間斷加壓給氧或人工呼吸給氧。當患者呼吸困難緩解、心率下降、血壓穩定，皮膚、口唇紅潤，二氧化碳分壓＜7.3kPa，動脈血氧分壓＞8.0kPa時，可考慮終止給氧。心源性呼吸困難者，可用乙醇濕化吸氧，以降低泡沫表面張力，使泡沫破裂液化，可改善缺氧，緩解呼吸困難。β受體興奮藥使支氣管平滑肌舒張，對心臟有興奮作用。主要的不良反應是肌肉震顫，輕者感到四肢、面、頸部等部位不適，嚴重者可影響生活。氨茶堿類藥物是臨床上常見的平喘藥，對氣道平滑肌有較強的松弛作用，但其不良反應和刺激性較大。可引起頭痛、心律改變和惡心。靜脈給藥時要注意觀察心律、心率、血壓、神志變化，并定期檢測血液中氨茶堿濃度，及時發現中毒跡象。對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡應禁用，地西泮類鎮靜藥應慎用。

2 結 果

治療各種病因引起的呼吸困難總有效率為95.7%。

3 討 論

臨床醫師需進行準確判斷，作出正確診斷。應了解呼吸困難發作的時間和程度、加重和緩解的因素以及對日常活動影響的程度；還應了解是否伴有咳嗽、咯血、胸痛、喘鳴等癥狀。如短期內突發呼吸困難，并伴胸痛，則應考慮到氣胸、肺栓塞和肺水腫等。如呼吸困難持續時間較長，呈慢性進行性加重，則應與慢性阻塞性肺病、肺纖維化和神經肌肉病變等慢性疾病進行鑒別。夜間陣發性呼吸困難常常是左心衰竭的表現。呼吸困難的發生主要是多種原因導致通氣的機械做功增加和（或）伴呼吸驅動增加，呼吸肌疲勞可使呼吸困難加重。觀察是吸氣性、呼氣性或混合性呼吸困難，有無發紺，患者意識狀況，有無窒息、休克表現。注意呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征的監測[2]。應重點注意呼吸頻率、節律和深度的改變。新生兒呼吸頻率可達40次/min，隨著年齡增長而逐漸減慢，成年人平靜呼吸時呼吸頻率為16～18次/min。成年人＞24次/min，稱呼吸過速，見于感染、發熱、心肺疾病、貧血、甲亢、疼痛等。成年人呼吸頻率＜12次/min，稱呼吸過緩，往往是呼吸中樞受抑制的表現，如麻醉、安眠藥中毒、顱內壓增高、肝性腦病等。正常人的呼吸節律基本上是均勻而規則的，呼吸節律異常多見于呼吸中樞的疾病。呼吸深度，正常人呼吸平穩、自然，深淺適度。各種胸肺疾病是引起呼吸深度改變最常見的原因，如肺氣腫、胸腔積液、呼吸肌麻痹。另外，腹部脹氣、妊娠后期、肥胖等因素也可出現呼吸淺快。代謝性酸中毒常出現深大呼吸，又稱Kussmaul呼吸。頭、頸部檢查，檢查口唇、舌質有無發紺，氣管是否居中，頸靜脈充盈情況及肝頸靜脈回流征。如果有氣管移位，要考慮肺不張、氣胸、或者胸腔積液；有頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征陽性，應考慮心功能不全或心臟壓塞[3]。懷疑異物吸入或有喉水腫的表現（吸氣性呼吸困難、喘鳴音等），應急診喉鏡檢查和緊急搶救。胸部檢查，仔細檢查胸廓有無異常，有無異常呼吸音或哮鳴音，心臟有無雜音。如果患者一側胸廓膨脹，叩診呈鼓音，呼吸音消失，可診斷為自發性氣胸。而胸部聞及較多哮鳴音，患者表現為發作性的呼氣性呼吸困難，應考慮支氣管哮喘。一側胸廓塌陷，叩呈濁音，呼吸音減弱或消失，應考慮肺不張。神經系統檢查對伴有高熱、意識障礙的呼吸困難患者，應進行仔細的神經系統檢查，注意有無腦膜刺激征及其他病理反射征。

上呼吸道疾病，喉及氣管內異物是一種需要臨床醫師迅速判斷、即刻處理的急癥，該病多發生于昏迷患者和兒童。異物存在于喉腔和氣管時可引起嚴重呼吸困難、窒息、刺激性咳嗽，異物進入到支氣管內可致局限性肺氣腫、肺不張、局部感染。急性喉炎、會厭炎、咽喉白喉等引起的喉部炎癥可導致局部水腫或假膜形成，引起氣道狹窄，患者可出現喉痛、吞咽困難、聲嘶、吸氣性呼吸困難、白細胞總數和中性粒細胞增高的表現，喉鏡檢查對診斷幫助較大。咽后壁膿腫多見于小兒，除呼吸困難外，常伴有吞咽痛、吞咽困難和喘鳴音。普通化膿菌和結核桿菌均可引起。咽部視診可發現咽后壁紅腫，觸之有波動感。頸椎側位X線片可顯示咽后壁隆起的軟組織腫脹[4]。喉水腫起病迅速，可有聲嘶、喉鳴、喘鳴及重度吸氣性呼吸困難。喉部檢查見黏膜蒼白、水腫，蒼白為最有診斷意義的征象。如為咽喉感染引起，則見腫脹處呈深紅色。喉水腫的診斷較容易，關鍵是查清原因，有針對性的預防和治療。

支氣管哮喘是引起呼吸困難的常見疾病之一，特點是發作性呼氣性呼吸困難。慢性支氣管炎一般無呼吸困難，疾病進展到阻塞性肺氣腫后患者會出現勞力性呼吸困難。慢性呼吸衰竭是由于各種原因引起肺通氣和換氣功能障礙，導致低氧或伴有二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸困難只是呼吸衰竭的臨床表現之一。如PaO2＜60mmHg，或者伴有PaCO2＞50mmHg，即可診斷呼吸衰竭。呼吸衰竭是慢性呼吸困難中最常見的原因之一。急性呼吸窘迫綜合征是一種由多種原因引起的以呼吸困難、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的急性呼吸衰竭。肺炎是一大類疾病，細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體以及物理、化學等因素均可引起肺炎。病變范圍較廣泛的重癥肺炎可引起呼吸困難。重癥肺結核可引起呼吸困難，結合病史和肺結核的典型X線表現（上肺多見，新老病灶同時存在，易形成空洞和播散等）容易診斷，確診要靠痰結核桿菌檢查。肺膿腫根據患者急性起病，有發熱、咳嗽、咳大量膿痰，血白細胞及中性粒細胞增高，結合X線片上典型表現（肺葉、段分布的大片致密影，邊界不清，其內有含液平的空洞形成），診斷肺膿腫不難，進一步還應作病原學檢查。肺栓塞如果栓子阻塞肺動脈主干或較大的分支，可出現呼吸困難。

一般治療是去除誘因，氧療。有急性呼吸功能不全者宜持續高流量吸氧。病因治療，支氣管及肺部感染性疾病應用抗生素控制感染。支氣管痙攣性疾病可用平喘藥物。心力衰竭者給予強心利尿劑。保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物，解除呼吸道梗阻。中毒者應用解毒劑。氣胸應行胸腔抽氣減壓術，胸腔積液應及時抽液以促使肺臟復張。

[1]宋 志 芳.現 代 呼 吸 機 治 療 學 [M].北 京:人 民 軍 醫 出 版 社 ,1999: 172-174.

[2]黎 沾 良.現 代 危 重 病 學 [M].合 肥 :安 徽 科 學 技 術 出 版 社 ,1998: 379-397.

[3]張海 峰,席修明,趙麗.B型鈉 尿 肽 對 急性呼 吸 困難 病因診斷 的 臨床意義[J].中國急救醫學,2008,28(9):781-784.

[4]溫偉,張新超,金錦花.血漿N-末端腦利鈉肽對急性呼吸困難診斷的臨床意義[J].中國實用內科雜志,2007,27(9):683-685.

R441.8

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