關(guān)于新病案首頁若干問題的探討

王 芳 李新霞

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450052）

關(guān)于新病案首頁若干問題的探討

王 芳 李新霞

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450052）

2012 年新病案首頁開始廣泛推行于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但對于新首頁的使用及首頁的改變帶來的醫(yī)院報(bào)表的變化等方面仍然有許多值得商榷或探討的地方，如基本資料信息的復(fù)雜化增加了臨床實(shí)踐中信息收集的難度、疾病轉(zhuǎn)歸被刪減使臨床研究和醫(yī)療評價(jià)失去了最直觀的指標(biāo)、由新首頁帶來的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系未得到及時(shí)的統(tǒng)一、電子信息的上傳工作沒有明確的規(guī)定等。定期培訓(xùn)、提高病案錄入人員的技術(shù)水平和工作責(zé)任心、出臺新的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)、將新首頁中醫(yī)療指標(biāo)融入舊的指標(biāo)體系形成暫時(shí)性的統(tǒng)計(jì)報(bào)表結(jié)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)病案管理系統(tǒng)的建設(shè)等措施為新首頁快速成熟地應(yīng)用于臨床工作起到了重要的作用。

病案首頁；問題；對策

病案首頁是反映醫(yī)療工作的真實(shí)記錄，是上級衛(wèi)生部門進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款、評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)，關(guān)系到醫(yī)院管理決策、醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的報(bào)領(lǐng)以及醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的正確評價(jià)[1]。為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，衛(wèi)生部于2011年12月2日對原有病案首頁（2001年）進(jìn)行修訂，并對具體填寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的規(guī)定。新病案首頁對醫(yī)療付款方式進(jìn)行了統(tǒng)一，順應(yīng)了醫(yī)療保健系統(tǒng)的發(fā)展和完善。另外在費(fèi)用方面進(jìn)行了細(xì)化，尤其是特別列出了抗生素藥物使用費(fèi)用等，對于臨床抗生素的使用起到了較好的監(jiān)控作用。但新病案首頁的使用也有諸多自身的不足及值得商榷的部分。

1 問 題

我院自2012年3月開始實(shí)施新病案首頁至今，共完成病歷16000余份。現(xiàn)就新病案首頁使用過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行綜合，以期共同探討新病案首頁的正確應(yīng)用。

1.1 患者基本資料項(xiàng)目增加

新首頁增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”等，與目前人口流動(dòng)性增加的現(xiàn)狀相符合，但同時(shí)又保留了籍貫與郵編等傳統(tǒng)通訊方式所涉及的信息。隨著公民文化水平的提高，公民對隱私權(quán)的認(rèn)識逐漸加深，基本資料收集受到很大的限制，單位地址往往較少收集到。且對現(xiàn)住址的填寫，市內(nèi)要求填寫到小區(qū)，農(nóng)村要求填寫到村，而在具體填寫時(shí)市內(nèi)多填寫到路或街道，僅有極少數(shù)精確到門洞。為減少地址欠詳對患者信息完整性的影響，在臨床實(shí)踐中將盡可能多的收集電話號碼，諸如家庭電話、個(gè)人電話、聯(lián)系人電話等，以彌補(bǔ)因地址資料的欠缺，從而實(shí)現(xiàn)對患者進(jìn)行隨訪。

1.2 增加入院病情，刪去出院疾病轉(zhuǎn)歸

入院病情指對患者入院時(shí)病情評估情況。入院病情劃分為“1有”：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確，“2臨床未確定”：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診—“3情況不明”：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明，“4無”：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。臨床醫(yī)師在填寫時(shí)對入院病情的填寫不夠慎重和科學(xué)，諸如產(chǎn)科診斷中的羊水污染經(jīng)常性的被填寫為“1”，顯然在入院時(shí)是不可能預(yù)知到羊水有污染的情況的。諸如此類的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，因此新首頁的填寫還需要對臨床醫(yī)師進(jìn)行此方面的系統(tǒng)的培訓(xùn)，從而確保首頁的準(zhǔn)確性。另外疾病轉(zhuǎn)歸在新首頁中被刪除掉，是否為首頁信息利用的一個(gè)缺憾？在以臨床資料為基礎(chǔ)的科學(xué)研究中，治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等結(jié)局是一個(gè)有效的觀察指標(biāo)，而新首頁中有關(guān)治療結(jié)局的刪除便制約了首頁數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘和處理分析。

1.3 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有待統(tǒng)一

從病案首頁中提取的統(tǒng)計(jì)信息是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)最主要來源[2]。新病案首頁將原來的疾病轉(zhuǎn)歸改變?yōu)槿朐翰∏椋瑫r(shí)增加離院方式。另外刪除了入出院符合及術(shù)前術(shù)后符合、臨床病理符合及放射病理符合等，而在國家統(tǒng)一的臨床常用指標(biāo)報(bào)表及住院患者動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)報(bào)表中仍然存在相關(guān)數(shù)據(jù)。新病案首頁自2012年1月實(shí)行至今，對于統(tǒng)計(jì)報(bào)表的統(tǒng)一工作仍沒有新的舉措。

1.4 電子信息的上傳工作沒有明確的規(guī)定

國家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中把醫(yī)院管理和電子病歷作為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)作為重要舉措之，醫(yī)院電子病歷建設(shè)得到快速的推動(dòng)和發(fā)展[3]。我院病案首頁是以電子打印的形式實(shí)現(xiàn)的，國家統(tǒng)一的衛(wèi)統(tǒng)五的上報(bào)均是由病案管理系統(tǒng)完成的。新病案首頁實(shí)行后，導(dǎo)出的Excel文件格式與原有衛(wèi)統(tǒng)五報(bào)表要求的字段及名稱完全不同，諸如年齡問題，原老病案系統(tǒng)由數(shù)字及單位構(gòu)成，而新首頁錄入系統(tǒng)建立后，年齡由多個(gè)字段構(gòu)成。因此在新首頁推行之初對病案庫的建立應(yīng)該做出相應(yīng)的要求和更為詳實(shí)的解釋，以達(dá)到電子化的統(tǒng)一，同時(shí)對將來的規(guī)范化上報(bào)工作創(chuàng)造便利。

2 對 策

針對上述新病案首頁使用過程中出現(xiàn)的問題和疑慮，我院在與相應(yīng)衛(wèi)生管理部門反映溝通的同時(shí)，多措并舉，積極促進(jìn)新病案首頁的準(zhǔn)確填寫及相應(yīng)統(tǒng)計(jì)工作的改進(jìn)。

2.1 建立定期培訓(xùn)制度

由醫(yī)政科主辦，病案協(xié)辦，結(jié)合運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題每季度培訓(xùn)一次，培訓(xùn)對象為臨床醫(yī)師，內(nèi)容包括新病案首頁填寫、電腦信息處理、新病案模版打印、病案質(zhì)控等。要求臨床主治及以下醫(yī)師必須參加、簽到。每年度進(jìn)行總結(jié)與科室考核相掛鉤，超過兩次不到者扣除科室一分。

2.2 加強(qiáng)病案錄入人員的專業(yè)水平及工作責(zé)任心

建立科室例會(huì)制度，每周一次專業(yè)學(xué)習(xí)和討論，鼓勵(lì)科室人員參加國家ICD-10疾病分類技能水平考試。提高錄入人員的責(zé)任心，對錄入病案進(jìn)行仔細(xì)核對，對不符合邏輯及不合理的地方與科室積極聯(lián)系進(jìn)行更正。例如產(chǎn)婦的性別為男，嬰兒性別與臨產(chǎn)記錄不符，過敏藥物填寫不完善或與病歷中其它相關(guān)記錄不一致等。

2.3 建立明確的手術(shù)分級

新病案首頁填寫說明中關(guān)于手術(shù)分級的概念和劃分比較模糊。在按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院專業(yè)特點(diǎn)編制成院內(nèi)使用的手術(shù)分組手冊并普及到科室，使臨床醫(yī)師能夠正確填寫首頁中手術(shù)分級；同時(shí)將常用的ICD-9手術(shù)名稱與手術(shù)分級整合至病案管理軟件中，一旦手術(shù)編碼確定后，其手術(shù)分級能夠自動(dòng)上屏，使編碼員能夠方便、快捷、準(zhǔn)確地錄入。

2.4 根據(jù)新首頁內(nèi)容對統(tǒng)計(jì)報(bào)表進(jìn)行改進(jìn)

新病案首頁雖已廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但就目前還沒有關(guān)于報(bào)表結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一要求。我院在原有報(bào)表的基礎(chǔ)上主要將出院轉(zhuǎn)歸改為離院方式，而臨床常用指標(biāo)報(bào)表中的入出院符合、門診出院符合等指標(biāo)更改為入院病情。

2.5 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)的建設(shè)

在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，病案的信息化管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一[4]，我院的病案管理系統(tǒng)主要用于業(yè)務(wù)管理和簡單的分析統(tǒng)計(jì)階段。新首頁的施行為計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)帶來了諸多挑戰(zhàn)，系統(tǒng)在保留舊有功能的基礎(chǔ)上又要實(shí)現(xiàn)新首頁的兼容。諸如在病案首頁查詢修改、報(bào)表統(tǒng)計(jì)窗口、出院患者一覽表的打印等方面。查詢修改界面要求對不同時(shí)期的病案都能直接進(jìn)行查詢及修改，且修改后首頁的保存及再次調(diào)取不受影響。報(bào)表的統(tǒng)計(jì)采用新的2012界面進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)，一些重要指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)如入出院患者數(shù)、床位周轉(zhuǎn)次及病床使用率等在舊有界面也可實(shí)現(xiàn)操作，方便日常隨時(shí)性統(tǒng)計(jì)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，病案信息越來越多的被利用到臨床研究、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款、保險(xiǎn)、司法等各個(gè)領(lǐng)域[5]。病案已經(jīng)從資料的時(shí)代走向信息時(shí)代，從保管的時(shí)代走向利用和開發(fā)的時(shí)代[6]。目前新病案首頁已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完整、準(zhǔn)確地填寫病案首頁，保證病案信息的高質(zhì)量，才能最大限度地利用好病案信息，同時(shí)新病案首頁帶來的報(bào)表及概念的統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化問題還需要權(quán)威部門進(jìn)行積極的探討解決，從而促進(jìn)新病案首頁的正確應(yīng)用，使病案首頁能夠更大范圍地服務(wù)于醫(yī)療，服務(wù)于衛(wèi)生決策部門。

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[3]龔黛琛,陳冬連,王繼偉.電子病歷實(shí)施中的問題與對策 [J].中國病案,2012,13(1):34-35.

[4]申萍,胡新勇,張曙光,等.病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(10):1081-1083.

[5]侯丹巖,劉元.8487份病案首頁填寫缺陷分析[J].中國病案,2010, 11(4):24-25.

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：A

：1671-8194（2013）09-0393-02