淺談糖尿病合并心血管病的臨床治療

鄒 暉 劉 暢 安閩玲

（黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150036）

淺談糖尿病合并心血管病的臨床治療

鄒 暉 劉 暢 安閩玲

（黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的 探討糖尿病合并心血管病的臨床治療。方法 對糖尿病合并心血管病患者的臨床藥物治療方法分析。結果 控制糖尿病、抗凝治療、調脂治療 (尤其是使用他汀類 )、保護腎臟、應用血管緊張素轉化酶抑制劑，防治高血壓、冠心病、腎功能不全、腦卒中和心功能不全。

糖尿病；合并心血管病；心肌病；冠心病；心功能不全

糖尿病是心血管事件、心力衰竭和冠心病的獨立危險因素，甚至被認為是最重要的危險因素。糖尿病引起心血管損害是多因素綜合作用的結果，這些因素主要包括：吸煙史；高血壓史；血脂水平；血糖水平及糖尿病年限；體質量指數；體力活動；家族史。目前認為，獨立的危險因素合并存在時，具有危險疊加作用[1-3]。糖尿病在心血管方面應予高度重視，早期預防。

1 治療糖尿病

使血糖降到正常范圍，尤其應注意監測餐后血糖。控制血糖可選用胰島素或口服降糖藥。已有心功能減退或心力衰竭的患者，最好使用胰島素治療。應重視飲食控制，計算好每日熱卡需要量和糖、脂肪、蛋白質的攝入量，補充維生素，多食蔬菜，避免暴食、忌酒、戒煙、減肥，適當運動。目前臨床應用的藥物有六大類，即磺酰脲類（SU）、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏（效）劑、胰島素促分泌劑和胰島素。1型糖尿病患者用胰島素治療。出現急性并發癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等需用胰島素治療。出現嚴重的慢性并發癥如糖尿病腎病、視網膜病變、心腦血管疾患、肝腎功能不全、嚴重感染等，需用胰島素治療。2型糖尿病中肥胖者可先選用雙胍類及α-葡萄糖苷酶抑制劑，也可用磺脲類降糖藥治療。非肥胖者可選用磺脲類藥物，如效果不佳可加用雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑，經口服降糖藥物治療血糖仍控制不良者，可用胰島素治療。

2 營養心肌

應用能量合劑、肌苷、輔酶Q10、1，6-二磷酸果糖，以促進心功能恢復。應用東莨菪堿、胰激肽釋放酶、活血化淤中藥等，以改善心肌和全身微循環。

3 治療心力衰竭

男性糖尿病患者發生心力衰竭的風險增加2.4倍，女性糖尿病患者增加5倍。對缺血性心臟病患者隨訪6～9年，心力衰竭的發生率在非糖尿病和糖尿病患者群中發生率分別為35.7%和45.7%。糖尿病患者合并高血壓、高脂血癥、早發的動脈粥樣硬化和左室肥厚可能會直接導致心力衰竭的發生和發展。心力衰竭和糖尿病可能有著共同的病理生理過程：如神經體液系統激活、內皮功能障礙和氧化應激。糖尿病可加速動脈粥樣硬化和心肌梗死的發展，從而導致缺血性心肌病心力衰竭。治療原則和方法同一般心力衰竭，但首選ACEI；避免使用噻嗪類利尿劑，以預防其升高血糖和降低血清鉀濃度。臨床試驗研究表明，糖尿病合并心力衰竭者使用β-受體阻斷劑治療可獲得益處，患者的猝死發生率明顯降低，心力衰竭癥狀能較長期得到控制；同無糖尿病患者比較，獲益更大。在具體使用β-受體阻斷劑過程中應注意：首先使用利尿劑和（或）ACEI作為基礎治療，必要時加用洋地黃；待患者癥狀及體征改善后，再使用β-受體阻斷劑。β-受體阻斷劑應從小劑量開始用藥，例如比索洛爾（康可）1.25mg/d，美托洛爾（倍他樂克）6.25mg/次，卡維地洛（金洛）3.125mg/次，逐漸增加劑量。每2～3周增加一次劑量，經過約15周左右加大至最大劑量，如康可10mg/d，美托洛爾25～50mg/次，卡維地洛12.5～25mg/次。β-受體阻斷劑治療心力衰竭發揮療效較慢，常需3～6個月，故短時期內無效或病情輕微加重時，不宜貿然停藥。部分心力衰竭患者用藥過程中，病情明顯加重，此時應減量β-受體阻斷劑或停藥，待心力衰竭癥狀改善后再使用β-受體阻斷劑。β-受體阻斷劑需長期甚至終身服用。β-受體阻斷劑與ACEI均可降低心力衰竭患者的病死率，但β-受體阻斷劑優于ACEI；若兩藥合并則優于單用任一藥物，故兩藥合用療效更好。

4 治療冠心病

糖尿病是冠心病的獨立危險因素，糖尿病患者冠心病的發病率較無糖尿病者高2～4倍。糖尿病患者約占急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的20%左右，其冠狀動脈病變廣泛、病變不穩定。幾乎所有2型糖尿病患者均有胰島素抵抗，高胰島素血癥和胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂，如高血糖、高血壓、血脂異常等，加速動脈粥樣斑塊形成和減慢其降解速度。臨床研究發現，糖化血紅蛋白每增加1%，冠心病事件增加10%～18%。對2型糖尿病隨訪10年，心血管病病死率是對照組的3倍；糖尿病患者中約70%最終死于冠心病和其他動脈粥樣硬化性疾病，故糖尿病被稱之為冠心病的等危癥。因此，防治動脈粥樣硬化是改善糖尿病患者預后的重要措施之一。治療方法同一般冠心病，如使用ACEI他汀類、阿司匹林、β-受體阻斷劑等，對有心絞痛癥狀者宜首選用硝酸酯類和CCB。糖尿病合并冠心病、尤其是合并心功能不全的患者，應用β受體阻斷劑減少心肌梗死的危險23%和減少心功能不全患者病死率，但不增加糖尿病的并發癥。

5 治療高血壓

2型糖尿病患者約40%合并高血壓。糖尿病患者合并高血壓是非糖尿病者的2～3倍；在顯性糖尿病合并腎病的患者中，合并高血壓者占85%。高血壓加速了冠狀動脈粥樣硬化的進程。伴高血壓的糖尿病患者總病死率是不伴高血壓糖尿病患者群的4～5倍。糖尿病合并高血壓的患者如果血壓得不到良好控制，就不可能顯著降低糖尿病患者的腦卒中、失明和腎衰竭；應將患者的血壓降至130/80mmHg以下。通常需要兩種或兩種以上的降壓藥物；CCB、ACEI、ARB、利尿劑及β-受體阻斷劑均可有效降低這種患者的血壓。但應注意抗高血壓藥物對糖和脂代謝的影響，并應以不增加或減輕胰島素抵抗的抗高血壓藥物為首選，因此，該類患者應首選CCB、ACEI或ARB。若患者合并糖尿病腎病，且蛋白尿≥1g/24h，則血壓的靶目標值為120/75mmHg。UKPDS研究顯示，聯合強化血糖和高血壓控制可進一步降低心肌梗死危險4.1倍，降低腦卒中危險12.8倍。

6 抗凝治療

糖尿病患者普遍存在著血管內皮損傷和高凝狀態傾向，這也是糖尿病患者易發生動脈粥樣硬化性病變和血栓栓塞性疾病的原因之一。因此，糖尿病患者要給予口服阿司匹林等抗凝劑。患有2型糖尿病，40歲以上，同時有心血管危險因素者，應服用阿司匹林75～150mg/d（平均100mg/d）：有早發冠心病家族史；②吸煙；高血壓；超重與肥胖，尤其是腹型肥胖；白蛋白尿；血脂異常。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑可使糖尿病患者病死率降低26%，而非糖尿病患者加用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑則無效。與阿司匹林相比較，糖尿病患者使用氯吡格雷的收益更大。有冠心病的糖尿病患者應用抗血小板及抗凝劑十分重要，抗血小板治療可減少糖尿病患者心血管死亡、心肌梗死及卒中聯合危險19%。有不穩性心絞痛的患者應給予低分子肝素，在使用肝素的基礎上再加用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑tirofiban可使病死率及心肌梗死發生率下降較非糖尿病者更為明顯（相差2倍）。

7 治療并發癥

如治療高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥。2002年 Schrier報告，糖尿病合并高血壓的患者如果血壓得不到良好控制，就不可能顯著降低糖尿病患者的腦卒中、失明和腎衰竭；只將患者的血壓降至140/90mmHg還不夠。他們共研究了950例患者，一組患者的血壓降至137/81mmHg（1組），另一組患者的血壓降至125/75mmHg（2組），結果2組患者的腦卒中人數較1組減少了2/3，失明和腎衰竭的發生率也明顯減少。

[1]胡 善友.糖尿病患 者無 癥 狀心肌 缺 血 的臨床 特 征[J].中國交 通 醫學雜志,2004,18(3):275-276.

[2]陳昆梅.淺談糖尿病合并心血管疾病患者的健康教育[A].玉溪市第十二屆內科學術年會講義[C].2008.

[3]張迅英,張琴.合并糖尿病的老年女性心肌梗塞患者發病早期現狀分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(6):375.

R587.1；R54

：A

：1671-8194（2013）09-0383-02