淺談局部麻醉的特點分析

葉 紅 趙 佳 張 瑞

（黑龍江省大慶油田總院集團東海醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001）

淺談局部麻醉的特點分析

葉 紅 趙 佳 張 瑞

（黑龍江省大慶油田總院集團東海醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001）

局部麻醉藥使麻醉作用局限于身體的某一部分，因操作容易、安全性大、經(jīng)濟簡便、術(shù)中患者清醒、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛使用。實施局部麻醉時，操作者必須掌握藥物的藥理學(xué)知識和所用方法的并發(fā)癥知識，但局部麻醉使用范圍有限，在小兒、情緒緊張及不合作患者無法應(yīng)用，對操作技術(shù)水平要求較高以及個別患者偶有局麻藥毒性反應(yīng)的可能等。

局部麻醉；臨床特點

局部麻醉主要適應(yīng)于各種小型手術(shù)，和全身情況很差難以耐受其他麻醉方法的病例。輔助和增強其他麻醉方法，減少全麻用藥量，以減少對機體生理機能影響。小兒應(yīng)用時必須復(fù)合應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉和淺全身麻醉。精神患者或神志不清患者或?qū)致樗庍^敏患者都應(yīng)是相對或絕對禁忌證[1-4]。

1 局部麻醉的方法

1.1 表面麻醉

用滲透性能強的局麻藥在黏膜表面噴霧、涂敷或滴入而獲得的局部麻醉方法，為表面麻醉。常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)及內(nèi)腔鏡檢查。黏膜吸收局麻藥的速度與靜脈注射相近。上皮細胞復(fù)層愈薄之黏膜，吸收局麻藥愈快。大面積表面麻醉（如氣管、支氣管噴霧法）及黏膜有損傷（吸收局麻藥極為迅速）時，用藥量及濃度更應(yīng)嚴格控制，以防局麻藥中毒。表面麻醉前需使用抗膽堿藥減少黏膜分泌以保證確切的麻醉效果。

1.2 局部浸潤麻醉

沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，以阻滯組織中神經(jīng)末梢的方法，為局部浸潤麻醉。用24～25G針先在手術(shù)切口一端作白色桔皮狀皮丘，再沿切口走行于皮內(nèi)作成連續(xù)皮丘的線狀浸潤。然后換22G長10cm針頭經(jīng)皮丘分層浸潤皮下、肌膜、腹膜。對遠方組織浸潤時，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位進入以減少多次穿刺所致的疼痛。注藥時應(yīng)加壓，使局麻藥在組織內(nèi)形成張力性浸潤，能增強麻醉效果，并對周圍組織起到水壓分離及止血作用[1]。如切開腹膜，可將一手伸入腹腔將腹膜輕輕挑起，穿刺針刺向切口稍遠的腹膜進行浸潤。每次注藥前應(yīng)回吸，以防局麻藥進入血管內(nèi)。注藥后應(yīng)待數(shù)分鐘再切開組織，以免藥液外流影響麻醉效果。注意感染及腫瘤部位不宜行局部浸潤麻醉。

1.3 區(qū)域阻滯麻醉

包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通往手術(shù)區(qū)域的所有神經(jīng)纖維的麻醉方法稱區(qū)域阻滯麻醉。其優(yōu)點在于避免穿刺病理組織。操作要點與局部浸潤相同。所用局麻藥濃度稍高于局部浸潤麻醉，但低于神經(jīng)阻滯麻醉。

1.4 局部靜脈麻醉

在肢體近端上止血帶，于肢體遠端靜脈內(nèi)注入局麻藥，使止血帶以下部位產(chǎn)生麻醉作用的麻醉方法，稱局部靜脈麻醉。其主要優(yōu)點為操作簡便；缺點是放止血帶后易出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)[2]。亦有人利用阿片類藥對外周神經(jīng)有麻醉作用的特性，將該類藥加入局麻藥中聯(lián)合于用局部靜脈麻醉或神經(jīng)阻滯，能加快麻醉顯效、延長阻滯時間、增強麻醉效果。

2 臨床特點

2.1 操作簡單

在蛛網(wǎng)膜下隙單次注射一種藥物即能為許多手術(shù)提供極佳的操作條件，并且患者的生命不依賴于復(fù)雜全身麻醉設(shè)備的正常運行和持續(xù)監(jiān)測。由于不需要此類設(shè)備，而且所用的藥物相對便宜，因此患者的醫(yī)療費用較低。操作簡單也會導(dǎo)致一些問題的發(fā)生，尤其是浸潤阻滯和表面麻醉。缺乏培訓(xùn)不僅可導(dǎo)致操作者識別并發(fā)癥的知識匱乏，而且其亦無能力處理并發(fā)癥[3]。用藥過量所致的全身毒性作用，高平面蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或硬脊膜外間隙阻滯處理不善所致的呼吸心搏停止以及鎖骨上臂叢阻滯所致的氣胸均是潛在的致命性并發(fā)癥。重要的是要認識到，在交感神經(jīng)阻滯的情況下，輕度的失血或脫水即可導(dǎo)致低血壓，而且其程度比相同情況下的全身麻醉更為嚴重。因此，在實施局部麻醉時，操作者必須掌握藥物的藥理學(xué)知識和所用方法的并發(fā)癥知識，并且必須接受正確搶救方法的培訓(xùn)。

2.2 保留意識

患者保持清醒和合作十分有利。在對下肢后面的曲張靜脈實施手術(shù)時要求患者取俯臥位。如果采用局部麻醉，患者則能配合體位的擺放，這不僅可將患者置于最為舒適的體位，而且亦可確認體位對呼吸功能的影響。雖然蛛網(wǎng)膜下隙阻滯十分有效，但是重要的是要保證注入蛛網(wǎng)膜下隙的藥液不擴散到胸部節(jié)段，因為在俯臥位患者處理高平面蛛網(wǎng)膜下隙阻滯十分困難[4]。另外，清醒或輕度鎮(zhèn)靜患者能夠早期預(yù)報并發(fā)癥的主觀癥狀。在經(jīng)尿道手術(shù)期間，意識清醒的糖尿病患者能夠感知并主訴低血糖的早期癥狀，而患者煩躁不安則提醒麻醉科醫(yī)師有膀胱沖洗液進入循環(huán)的可能。由意識清醒引起的大部分局部麻醉問題均與患者知曉神經(jīng)阻滯操作和外科手術(shù)過程所致的焦慮有關(guān)。對于患者來講，單純在局部麻醉下實施大手術(shù)是一種不愉快的經(jīng)歷，而且偶爾亦可使焦慮患者出現(xiàn)暈厥。暈厥可發(fā)生在處于仰臥位的患者，并能被錯誤地認為是其他原因引起的低血壓。由于大多數(shù)手術(shù)床是不舒適的，所以清醒患者可出現(xiàn)煩躁不安。另外，清醒患者對整個手術(shù)過程的了解亦可增加所有手術(shù)人員的工作壓力。

2.3 鎮(zhèn)痛效果完善

局部麻醉方法，即使是單次注射，其最突出的優(yōu)點就是可產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛效果，并且無中樞神經(jīng)抑制作用。對于患者來講，這也意味著手術(shù)后的一段時間內(nèi)完全無痛，所以在麻醉作用消失之前，口服或經(jīng)腸道外途徑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物能夠使其適時地發(fā)揮作用。這樣患者就不會感受到突發(fā)性疼痛，并減少隨后對鎮(zhèn)痛治療的需求，因此相應(yīng)地減少阿片類藥和非甾類抗感染藥物的副作用。留置導(dǎo)管可以根據(jù)需要來延長鎮(zhèn)痛治療的時間。連續(xù)硬脊膜外間隙給藥可明顯減輕患者手術(shù)后的不適感，并可使患者在護理操作、胸部理療和活動過程中予以充分的合作。與全身應(yīng)用阿片類藥物相比較，在采用硬脊膜外間隙阻滯進行手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時，患者的胃排空功能更接近正常，從而其經(jīng)口攝食的時間早于應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的患者。局部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用亦可簡化某些全身麻醉，并使患者更為舒適。這種情況最常見于某些較小但卻十分疼痛的手術(shù)。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)靜和催吐作用，所以禁忌用于非住院手術(shù)患者。即使局部麻醉本身不能滿足手術(shù)要求，但手術(shù)中可應(yīng)用較淺的全身麻醉，并可提供十分有用的手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，從而使患者的手術(shù)后恢復(fù)時間縮短和能夠早期開始活動。

3 副作用和后遺癥

局部麻醉可減少其他嚴重麻醉并發(fā)癥和手術(shù)后遺癥的發(fā)生率。但是，解除傷口疼痛后可使患者感知到更多其他方面的不適，例如靜脈穿刺和留置鼻胃管所致的不適。雖然目前僅有少數(shù)對照性研究比較了這些后遺癥的相對發(fā)生率，患者分別是在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或全身麻醉下實施手術(shù)。除了頭痛癥狀之外，其他所有癥狀的發(fā)生率均比蛛網(wǎng)膜下隙阻滯后較低，但是兩組患者中嚴重頭痛的比例數(shù)是相同的。在較小并發(fā)癥方面的差異并不能十分清楚地顯示局部麻醉的優(yōu)點。但在此研究中患者參與了麻醉方法的選擇。在全身麻醉后曾經(jīng)出現(xiàn)過嚴重惡心和嘔吐的患者尤其賞識局部麻醉方法，因為能夠減少其對阿片類藥物的需求。但是目前仍然沒有方法可以阻止某些患者因?qū)κ中g(shù)的心理應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)的惡心嘔吐，尤其是在圍手術(shù)期僅應(yīng)用輕微鎮(zhèn)靜處理的患者。局部麻醉作用延長至手術(shù)后階段亦存在一些缺點。一些患者認為長時間的感覺缺失（尤其是下肢）十分不舒適，并能導(dǎo)致令人不愉快的尿潴留發(fā)生，特別是在為維持血壓而大量靜脈輸液的情況下。然而，高標準的醫(yī)療和護理質(zhì)量則能減少這些并發(fā)癥。一般來講，產(chǎn)科病房的工作人員／患者比率較高，所以通常可及時發(fā)現(xiàn)和滿意處理這些并發(fā)癥。

[1]金有豫.麻醉藥及輔助藥物[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]盛卓人.實用臨床麻醉學(xué)[M].3版.沈陽:科學(xué)出版社,1996:428.

[3]謝榮.麻醉學(xué)[M].3版.天津:天津 科學(xué)技 術(shù)出版社,1998:161.

[4]魏緒庚,田素杰,石寶瑞.麻醉治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1998:461.

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