重癥多形紅斑型藥疹23例臨床護理體會

張翰文關 君王 宇王珊珊

（1 黑龍江省醫院南崗分院，黑龍江 哈爾濱 150001；2 黑龍江省哈爾濱市公安局監管支隊衛生院，黑龍江 哈爾濱 150070；3 黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150036）

重癥多形紅斑型藥疹23例臨床護理體會

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（1 黑龍江省醫院南崗分院，黑龍江 哈爾濱 150001；2 黑龍江省哈爾濱市公安局監管支隊衛生院，黑龍江 哈爾濱 150070；3 黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的 探討重癥多形紅斑型藥疹護理方法及療效。方法 23 例重癥多形紅斑型藥疹患者臨床護理。結果 22 例治愈出院，死亡 1 例（急性腎功能衰竭、上消化道出血）。結論 通過臨床護理使患者疼痛劇烈時可于 2h 以內緩解；患者住院期間主訴疼痛緩解。患者發熱時體溫可于 4h內降至正常范圍。患者住院期間無感染的發生，表現為體溫、血象正常，局部皮損清潔干燥。患者住院期間破潰皮損結痂。本病的基本知識、治療方法，能正確認識所患疾病，情緒穩定。

重癥多形紅斑型藥疹；護理

重癥多形紅斑型藥疹又稱為Stevens-Johnson綜合征，它是多形紅 斑中最嚴重的一型。多數的病例是由于服用致敏藥物所引起的抗原-抗體變態反應。主要的預防措施是避免再次接觸致敏藥物。黏膜損害消退后常遺留瘢痕。眼損害最為嚴重，常出現角膜炎、虹膜粘連、倒睫、視力下降甚至失明等[1]。病情重，可導致死亡。現將本院2009年至2011年住院收治的23例重癥多形紅斑型藥疹臨床護理資料進行回顧性分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有確診23例患者均符合重癥多形紅斑藥疹的診斷標準[1]，其中男17例，女16例；年齡10～83歲，平均52歲；病程2～15d，平均6d；住院天數10～42d，平均25d。起病急驟，有明顯的全身中毒癥狀，皮損為水腫性鮮紅、暗紅或紫紅色斑，斑上迅速發生水皰或大皰、血性皰及瘀斑。皮疹數目不多，但黏膜損害廣泛且嚴重，唇、頰、舌黏膜紅腫，出現水皰、糜爛、出血或形成淺潰瘍。

1.2 方法

1.2.1 局部治療

紅斑丘疹性損害可用爐甘石洗劑或皮質類固醇霜劑。糜爛伴滲出皮損面積小可用3%硼酸溶液濕敷，面積大可全身暴露，烤燈照射保持局部干燥。大皰性損害抽取皰液后用3%硼酸溶液濕敷。結痂性損害外涂抗生素軟膏。口腔黏膜損害復方硼砂溶液漱口。眼部損害每日生理鹽水清洗后氯霉素眼藥水、氫化可的松滴眼液交替滴眼，睡前紅霉素眼藥膏外涂。肛門外陰黏膜損害1∶8000高錳酸鉀溶液濕敷。

1.2.2 全身治療

可選用抗組胺劑、維生素C和鈣劑。重癥者及早應用大量皮質類固醇激素，如地塞米松10～20mg靜脈滴注，全身癥狀及皮損好轉后逐漸減量至停藥。

2 護 理

2.1 一般護理

包括飲食、高熱、黏膜皮損、預防感染、疼痛護理等幾方面。

2.1.1 鼓勵患者多飲水，以幫助機體盡快排出致敏藥物。由于疾病的消耗，使患者丟失大量的體液和蛋白質，故應鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、多汁易消化的食物。口腔有糜爛、潰瘍造成進食困難時，可遵醫囑首先經靜脈給予胃腸外營養，而后再逐漸進食流食或半流食，并可適當加入治療性膳食。

2.1.2 病情觀察

高熱期間密切觀察體溫變化，避免使用藥物降溫，以冰袋物理降溫為宜。同時觀察、記錄降溫效果。發熱出汗較多時，應及時擦干汗液，更換衣被，防止受涼。定期監測血糖情況。長期大劑量的使用糖皮質激素，會影響患者的血糖，嚴重者甚至還需使用降糖藥物，應向患者說明原因，認真、準確地監測血糖，調整并保持血糖值在安全、穩定的范圍內。注意觀察患者的精神狀態的變化，如有異常應及時報告醫師[2]。注意觀察患者的血電解質情況，飲食中添加含鉀豐富的水果，減少鈉鹽的攝入，避免進食腌制、泡制食品，定期測量體質量。注意傾聽患者的主訴，若患者出現關節不適或疼痛時，應警惕是否有骨質疏松的問題發生，監測X線了解骨質有無破壞，并及時向患者的主治醫師匯報[3]。在藥物減量時密切觀察患者的反應，記錄每次減藥時間及減藥量，減藥應特別慎重，以免引起疾病反跳，甚至可引起疾病暴發性發作。告誡患者不可驟然停藥，以免病情反復或加重。觀察有無消化道潰瘍出血等癥狀發生，如腹痛、便血等。

2.1.3 Stevens-Johnson綜合征黏膜損害廣泛而嚴重，針對不同部位的黏膜，采取不同護理措施。

2.1.4 保持皮膚黏膜的完整，保持全身干燥，水皰予無菌注射器抽吸。皮膚紅斑、瘙癢可對癥外涂爐甘石洗劑或艾洛松軟膏，每日2次。

2.1.5 將患者置于單人病房實行保護性隔離，嚴格限制探視人數。保持病房內環境的安靜，避免零散操作及外界干擾。醫護人員進入病室前須戴帽子、口罩，接觸患者前要洗手或戴手套。換藥時嚴格注意無菌操作，必要時穿隔離衣，以避免感染等并發癥的發生。病房保持空氣流通。保持病室內地板的清潔干燥及床單位、物品的整潔，每日協助患者將病室環境加以整理后，并用0.5‰的含氯消毒劑擦拭消毒1～2次。保持患者床單、被罩、枕套、毛巾墊等的清潔、無污，每日更換1～2次。

2.1.6 治療性操作過程中針對患者的抵觸情緒，護士不可急躁、埋怨患者，應多使用鼓勵性語言，以分散患者注意力，并注意動作輕柔，避免粗暴動作造成患者的疼痛。

2.2 心理護理

使用傾聽技巧，了解患者心理變化。針對患者心理狀態、情緒不同，因人而異采取疏泄、勸導、解釋、安慰、暗示等手段，有的放矢地進行護理教育及個人心理護理指導。針對患者不同心理進行不同的教育與指導，特別是對于文化素質水平低的患者反復多次進行，使他們對教育內容能夠理解、遵守、接受[4]。患者臥床期間可收聽音樂、廣播等，也可讓家屬為其讀報，既可增加感官刺激，又可增加患者與家屬溝通和交流的機會。Stevens-Johnson綜合征發病急、起病重，且病情進展迅速，常使患者身心承受著巨大壓力，護士應多與患者溝通，多關心患者、鼓勵患者，耐心細致地解答患者的疑問。護士通過語言、表情、態度、行為等多方面影響患者的感受和情緒，使之感到溫暖，從而減少顧慮，增強戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2.3 用藥護理

早期足量的糖皮質激素沖擊治療是降低病死率的關鍵。應用糖皮質激素治療早期，應密切觀察皮疹控制情況，以指導激素的用量。在藥物減量過程中，也應注意皮疹有無復發或反跳，及時準確為醫師提供患者的病情變化，使其合理地調整治療方案。由于激素用量大，時間相對較長，應警惕發生各種不良反應，如高血壓、高血糖、低血鉀、低鈣、繼發感染、精神異常、消化道出血等。故應注意體質量及水、電解質的變化，定期查血生化、便常規及潛血、分泌物培養。靜脈輸注人丙種球蛋白（IVIG）主要用于自身免疫性疾病。IVIG含有高濃度各種特異性抗體，能在短時間內使血中抗體水平迅速提高。通過抗體的中和、補體結合及調理作用達到抗感染、增加機體免疫力的作用。近年來研究表明，Stevens-Johnson綜合征在接受大劑量糖皮質激素治療過程中，為降低副作用的發生，縮短治療時間，常聯合應用IVIG治療。IVIG使用的注意事項：4℃冰箱保存，輸液前須提前置于常溫下復溫；輸液前后均需要使用生理鹽水沖管；輸液過程中控制輸液滴速在60滴/分以下，嚴密觀察患者的反應，注意有無輸液反應、過敏反應的發生。

2.4 并發癥的預防及護理

2.4.1 誘發或加重感染(包括病毒、細菌、結核、真菌等)

由于糖皮質激素能降低機體防御能力且無抗菌作用，故長期應用可誘發感染或使體內潛在病灶擴散，如病毒、真菌、結核病灶擴散惡化。所以對活動性結核病、合并慢性感染病灶的患者應禁用。

2.4.2 反跳現象與停藥癥狀

長期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復發或加重，這是激素的嚴重的反跳現象，其原因可能是患者對激素產生了依賴性或病情未充分控制所致。此外停藥后還可出現一些原來疾病沒有的停藥癥狀，如肌痛、肌強直關節病、疲乏無力、情緒消沉、發熱等。

[1]張學軍.皮膚性病學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2011:139-140.

[2]鄭志忠.皮 膚科 疾 病臨床 診 療 規范教 程[M].北 京:北 京大學醫學出版社,2007:160-163.

[3]馬川,李鄰峰.45例重癥藥疹患者發病情況分析[J].中國麻風皮膚病雜志,2007,23(1):45.

[4]顏紅煒,張麗,蘇蘭 若.105例重 癥 藥疹患 者 的 護 理[J].中華護 理 雜志,2005,40(2):108-109.

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：1671-8194（2013）09-0336-03