后腹腔鏡腎盂切開聯合氣壓彈道治療腎鑄型結石

吳一元 李海華 劉子明

（莒南縣人民醫院，山東 莒南 276600）

后腹腔鏡腎盂切開聯合氣壓彈道治療腎鑄型結石

吳一元 李海華 劉子明

（莒南縣人民醫院，山東 莒南 276600）

腹腔鏡；腎盂切開；氣壓彈道；腎結石

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院19例腎鑄型結石患者，均為一側單發，左側10例，右側9例，發病年齡32～61歲，平均（46±17）歲，男性11例，女性8例，完全鑄型結石1例，部分鑄型結石18例，結石直徑2.3～4.8 cm，平均（2.8 ±1.2）cm，積水腎17例，無積水腎2例。所有病例均為腎外型腎盂，結石所在部位主體在腎盂內。其中2例合并同側腎囊腫，1例同時合并同側腎囊腫及腎上腺腺瘤。

1.2 手術方法

患者全身麻醉效果滿意后，取健側臥位，腰橋升高，于腋中線與髂嵴交界處上方2橫指處橫行切開皮膚1cm，置入氣腹針，CO2建立后腹腔氣腹，壓力為12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），三點法置入Trocar，位置分別于第l2肋下緣與腋后線交界（A點），腋前線與第11肋間水平交界（B點），腋中線與髂嵴上2 cm交界（C點）。在腹腔鏡直視下，于腰大肌前切開腎周筋膜找到腎下極，分離出擴張腎盂，切開腎盂，顯露結石，于A點Trocar置入氣壓彈道探針，將結石擊碎分解成數塊，留置取物袋，將結石碎塊放入取物袋中，結石清除滿意后，自腎盂切口留置雙J管，遠端達膀胱，近端于腎盂內。腎盂切口原位4-0可吸收線間斷縫合，如為腎積水較嚴重，腎臟體積大，顯露困難時，可于腋中線第12肋下1橫指處放置第4枚Trocar幫助顯露視野。結石處理完畢后，沖洗創面，合并腎囊腫者游離腎臟表面到達囊腫，充分分離暴露囊壁，打開囊壁并吸盡囊液，距離正常腎實質邊緣0.5～1cm環形切除囊壁。合并腎上腺腫瘤者游離至腎上極，在腰大肌前面找到并顯露腎上腺，用超聲刀、吸引器充分游離腎上腺和腫瘤，將腫瘤或連帶腎上腺切除，切除組織放入取物袋中取出。術畢放置引流管，術后1～3d復查尿路平片，無結石殘留，有結石殘留者根據結石體積擇期行經皮腎鏡碎石或體外沖擊波碎石。

2 結 果

所有患者均一期手術完成，手術時間110～210min，平均（151± 55）min。術中出血量少，約80～150mL，平均（100±35）mL。術后住院時間為7～10d，16例結石一期徹底清除，合并有腎囊腫、腎上腺瘤同期手術解決，結石殘留3例，其中1例患者3個月后行經皮腎鏡碎石術處理殘留結石，2例行術后體外沖擊波碎石。所有患者術中及術后均未出現嚴重并發癥。一期結石清除患者術后3個月復查無復發結石，所有患者腎積水程度有所減輕。

3 討 論

腎鑄型結石是泌尿外科的常見病，可采用傳統腎實質切開取石及經皮腎鏡等方法進行治療。近年來，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用，腹腔鏡也逐漸廣泛應用于臨床治療腎鑄型結石。腹腔鏡腎盂切開取石可以安全高效地處理普通腎結石，但較大的鑄型結石難以完整自腎盂切口取出，需要聯合氣壓彈道分解結石，但操作中并不需要將結石粉碎，只需將結石分解為能夠自腎盂取出大小即可。因此，本研究對21例腎鑄型結石患者采用經腹膜后入路行腹腔鏡腎盂切開聯合氣壓彈道治療，初步觀察治療效果。腹腔鏡腎盂切開取石可以選擇2種手術入路，與經腹腔徑路相比，腹膜后徑路不進腹腔、分離組織少、損傷小、對腸道功能影響小、術后恢復快[1-2]。因此，本研究所有病例均采用腹膜后入路。

應用腹腔鏡手術治療腎外型腎盂結石，具有以下幾方面優勢。首先，經皮腎鏡取石術需要通過高壓泵泵入液體沖洗來保證視野清晰，常導致腎盂內壓增高，可引起腎盂靜脈、腎盂淋巴管和腎盂間質的逆流，同時灌流液外滲可導致吸收入血，在手術時間長、組織損傷大、灌注量多等情況下灌注液吸收增多，嚴重時可導致血流動力學、電解質和酸堿平衡的改變而出現灌洗液吸收綜合征，而腹腔鏡手術可以避免灌洗這一程序。Salvadó等[3]應用腹腔鏡清除腎盂結石取得良好效果。其次，經皮腎鏡只能對結石做出處理，而對其他合并病變，如腎盞憩室、腎囊腫、腎上腺腫物等，則需二期手術治療，腹腔鏡卻可以達到同期處理的效果[4-6]。再次，對于一些解剖變異者，經皮腎鏡難度較大，適合于腹腔鏡手術。Hruza等[7]認為，但解剖變異者（如馬蹄腎、異位腎）及體積巨大的結石是腹腔鏡手術良好的適應證。經過經皮腎取石術失敗者，腹腔鏡手術取石可以作為再次選擇，而且采用腹腔鏡技術可以一期手術清除結石和畸形修復[8]。最后，腹腔鏡手術亦具有出血量少、術后并發癥低、恢復期短等優勢。Matias等[9]研究認為，輸尿管結石腹腔鏡微創治療是可行、安全和非常有效的，可作為體外沖擊波碎石術及輸尿管鏡手術方法外的另一種較好方案，尤其對孤立腎患者。

綜上所述，我們有如下體會：①對于腎外腎盂，如結石大部位于出口部位，腹腔鏡腎盂切開取石具有出血少、恢復快的優點。②對于合并腎囊腫、腎上腺腫瘤、腎盞憩室及泌尿系統畸形的腎結石患者，腹腔鏡具有一期完成手術優勢。③多技術聯合是發展趨勢，應用腹腔鏡聯合氣壓彈道治療較大腎鑄型結石可取得良好效果。④術前需控制感染，尤其是準備一期完成腎盂輸尿管連接部成型者。⑤腹腔鏡手術入路以腹膜后入路為佳。⑥腹腔鏡手術所致結石殘留可以二期經皮腎鏡碎石。

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R692.4

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1671-8194（2013）31-0070-02