膽囊結石，肝內膽管結石合并肝內膽管細胞癌1例臨床回顧分析

張春宏李秋靜劉海瑜

（1 威海市經濟開發區醫院病理科，山東 威海 264205；2 威海市立醫院病理科，山東 威海264205；3 威海市經濟開發區醫院康復科，山東 威海264205）

膽囊結石，肝內膽管結石合并肝內膽管細胞癌1例臨床回顧分析

張春宏1李秋靜2劉海瑜3

（1 威海市經濟開發區醫院病理科，山東 威海 264205；2 威海市立醫院病理科，山東 威海264205；3 威海市經濟開發區醫院康復科，山東 威海264205）

膽囊結石；肝內膽管結石；肝內膽管細胞癌；免疫組化

肝內膽管癌是膽管惡性腫瘤，約15%～25%的肝癌是ICC。而ICC的病因學目前尚未清楚，目前認為長期慢性炎癥刺激是導致ICC發生的病理學基礎。有報道提示：約1/3的ICC患者合并肝內膽管結石，因而認為結石對肝內膽管黏膜慢性刺激是導致ICC的病因之一。我們報道1例此類腫瘤并結合文獻復習討論對該腫瘤診斷及預后的認識與經驗。

1 臨床資料

患者女性，61歲。因膽囊炎，膽囊結石入院，查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹腹肌局部緊張，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+），肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛（+），移動性濁音（-）。腹部B超示膽總管增寬12mm，膽囊體積增大并腔內低回聲。CT示肝臟大小形態正常，表面光整，肝實質內未見異常密度灶，肝內膽管輕度擴張，膽總管下端，左側肝內膽管可見多發高密度結石影，左葉未見萎縮，膽囊擴大，壁無增厚，胰腺、脾臟未見異常。診斷左側肝內膽管、膽總管下段結石。行膽囊切除術、膽總管切開取石術、肝左外側葉切除術、膽總管T管引流術，術中見膽囊約12cm×5cm×5cm大小，充血，水腫，與周圍組織粘連，膽囊體部壞疽；膽總管擴張，直徑約1.3cm，膽總管下段捫及結石，肝左外葉質硬，纖維化，無明顯萎縮。切除標本送病理檢查。

2 病理檢查

2.1 巨檢

膽囊一枚大小14cm×6.7cm×4.5cm，切開見黃綠色膽汁，內見泥沙樣小結石數塊，總直徑0.8cm，膽囊黏膜不光滑，壁厚0.2～0.5cm。另見碎石一堆，大小5cm×2.5cm×1.5cm，灰黑色，質韌。膽總管斷端長2.0cm，內見直徑0.1cm灰黑色結石。另見部分肝組織大小8cm×5cm×3cm，切開肝臟見質韌區3cm×2.5cm×1.5cm，實性，灰白。

2.2 鏡檢

纖維間質中見大小不等的腺樣結構，管狀或乳頭狀或條索樣，腺腔內見壞死組織；細胞大小不等，立方或柱狀，可有多形性。細胞核較小，核仁不明顯。多數細胞胞質呈淡染、嗜伊紅或空泡狀；有時細胞有豐富的透明胞質，類似杯狀細胞[1]。纖維間質間見炎細胞侵潤，周圍可見少量肝組織。

2.3 免疫組化

AFP（-），CEA（+），CK（+），Hepatocyte（-）。病理診斷：①急慢性膽囊炎伴出血壞死。②膽囊結石。③膽總管結石。④肝內膽管上皮細胞癌（經齊魯醫院專家會診）。

3 討 論

肝內膽管癌（imtrahepatic cholangiocarcinoma）是膽管惡性腫瘤，發病日益增多。肝內膽管結石合并肝內膽管癌的國內發病率為0.36%～10%，國外發病率為2%～10%。肝內膽 管結石合并肝內膽管癌病情復雜，術前診斷困難，近年來，由于對本病認識加強，術前診斷率有所提高[2]。肝內膽管細胞癌由類似膽管的細胞組成的一類肝內惡性腫瘤。肝內膽管細胞癌（ICC）來自肝內膽管上皮的任何部位，如肝內大膽管（段和區膽管及其細小分支）、肝內小膽管。肝內膽管細胞癌在大多數人群是相對少見的腫瘤，是肝第二位原發惡性腫瘤；約15%的肝癌是ICC。肝內膽管細胞癌發病率最高的地區是老撾、泰國北部及東北部。ICC發病年齡偏大，無明顯性別差異，本例是老年女性。肝內膽管癌的病因學因素目前認為與寄生蟲感染，肝內膽管結石，炎癥性腸病和原發性硬化性膽管炎，EB病毒感染，非膽汁性肝硬化，膽道畸形等有一定關系。臨床表現主要有全身不適、輕微腹痛和體質量減輕，當癌侵犯肝門區，可表現為黃疸和膽管炎。ICC來自小膽管的癌時不引人注意，直到腫瘤長大出現癥狀。本例患者查體右上腹腹肌局部緊張，壓痛（+），肝區叩擊痛（+）影像學CT常顯示為分葉狀或融合的低密度占位性病變，外周有加強，可能是由于中央細胞減少的致密纖維化。CT和超聲能觀察到繼發的腫瘤周圍的擴張膽管。本例超聲提示膽總管增寬12mm，膽囊體積增大并腔內低回聲。CT示肝臟大小形態正常，表面光整，肝實質內未見異常密度灶，肝內膽管輕度擴張，膽總管下端，左側肝內膽管可見多發高密度結石影。由于合并結石的肝內膽管癌的早期診斷率低，容易漏診，有報道術前診斷率為28.6%。本例大體形態肝組織大小8cm×5cm×3cm，切開肝臟見質韌區3cm×2.5cm×1.5cm實性，灰白。典型的腫瘤由大小不等的結節組成，常有融合。還可見匯管區侵犯。中心壞死或瘢痕很常見。組織學類型大多數是腺癌呈管狀或乳頭狀結構，有不同程度的纖維間質。（包括腺鱗癌，膽管細胞癌，黏液癌，印戒細胞癌，肉瘤樣癌，淋巴上皮瘤樣癌，黏液表皮樣癌）。本例纖維間質中見大小不等的腺樣結構，管狀或乳頭狀或條索樣，腺腔內見壞死組織；細胞大小不等，立方或柱狀，可有多形性。細胞核較小，核仁不明顯。多數細胞胞質呈淡染、嗜伊紅或空泡狀；有時細胞有豐富的透明胞質，類似杯狀細胞。纖維間質間見炎細胞侵潤，周圍可見少量肝組織。肝內膽管細胞癌生長方式有三種：肝內膽管周圍浸潤型（浸潤狹窄型）、腫塊型（外生型）和膽管腔內生長型（息肉型）[3]。

對年齡＞40歲、病史長、反復感染的肝膽管結石患者，短期內消瘦和難以解釋的肝區疼痛者，應警惕并發肝膽管癌的可能。提高療效的關鍵是早期診斷，早期治療。肝內膽管細胞癌以手術治療為主。根治性手術切除是最佳的治療手段[4]。

[1] WHO腫瘤病理學及遺傳學分類.消化系統腫瘤[J].診斷病理學雜志,2005,12(6):121-124.

[2] 呂昕亮,朱錦德,方基興.肝內膽管結石合并肝內膽管癌的診斷分析[A].2005年浙江省腫瘤外科學術會議論文匯編[C].2005.

[3] 劉國保.肝內周圍型膽管細胞癌CT和MRI診斷及病理基礎研究[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(1):42.

[4] 王曉明,胡士杰,吳健雄,等.41例肝內膽管細胞癌的臨床特點及其預后觀察[J].中國腫瘤臨床,2006,33(15):874-876.

R575.6+2

B

1671-8194（2013）31-0210-02