產后出血的原因與預防性和臨床護理

李曉梅

（吉林省人民醫院，吉林 長春 130021）

產后出血的原因與預防性和臨床護理

李曉梅

（吉林省人民醫院，吉林 長春 130021）

產后出血；預防性；臨床護理

產后出血一般指胎兒娩出后24h內產婦出血量超過500mL者，占產婦總數的比例為2%～3%[1]，為分娩期嚴重的并發癥，居產婦四大死亡原因之首。按照發生時間的不同，有早期產后出血和晚期產后出血之分，后者是指在分娩24h后到6周內產婦出現的子宮大出血，其中發生于產后6～10d者又稱為繼發性產后出血。一旦產婦出現產后出血，當血流量在300～800mL/min之間時，來勢往往較為兇險，如處理不當或不及時，在短時間內出現大量失血，可危及產婦的生命安全。因此，防治產后出血是降低孕產婦病死率的關鍵。必須識別原因及時搶救，這種搶救必須體現“時間就是生命”的理念。為了避免和及時處理產后出血，筆者總結分析產后出血的發生原因，以便采取有針對性的護理措施，避免疾病的發生或使患者及早康復。

1 產后出血的發生原因

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙為造成產后出血的主要原因，以子宮收縮乏力作為常見，約占患者總數的70%～80%左右[2]。隨著病因的不同其臨床表現各異，主要表現為陰道流血，流血過多所致低血容量性休克、貧血和感染。產后出血可因一種或多種原因所致，應綜合分析以做好相關的預防和臨床護理工作。

1.1 子宮收縮乏力

一般為分娩過程中出現的延續性宮縮乏力。這延長了患者的產程、延緩胎盤剝離的速度，出現過多的陰道流血等改變，陰道流血為暗紅，有時可見血凝塊，一般呈間歇性。宮縮與出血量有關，差時量增多，改善時量少。有時陰道可見流血量并不多，按壓宮底自陰道涌出大量血液或血塊。其發生原因在于宮底較高摸不到底，子宮松軟如袋狀甚或輪廓不清，積血在宮底按摩推壓時出現。若出血量較多且速度較快，產婦可迅速出現頭暈心慌、面色蒼白、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克表現。

1.2 胎盤因素

主要原因在于胎盤滯留。胎盤已經全部剝離，但宮縮乏力、腹肌收縮不良或膀胱充盈等妨礙胎盤娩出，或宮頸縮復，胎盤嵌頓于峽部以上，均影響宮縮，而致出血；胎盤不完全剝離，胎盤粘連或植入于子宮肌層，部分胎盤小葉殘留于宮壁上，均可影響子宮縮復而引起出血。根據胎盤尚未娩出，或徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連面積大小、剝離難易程度以及通過仔細檢查娩出的胎盤胎膜，容易作出診斷。但應注意與軟產道裂傷性出血相鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。

1.3 軟產道裂傷

在胎兒娩出后發生持續不斷的出血，呈鮮紅色且能自凝，出血量主要取決于裂傷程度和累及血管與否兩個因素。裂傷較深或波及血管時，出血較多，檢查子宮收縮良好，軟產道仔細檢查可明確裂傷和出血部位。宮頸裂傷多見于兩側，可呈花瓣狀，嚴重者延及子宮或闊韌帶，可致大出血。陰道側壁、后壁和會陰部多見裂傷，形態一般不規則。

1.4 凝血功能障礙

多見于妊高征、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重感染或休克等；此外產婦患有白血病、再障、血小板減少等全身出血性疾病，均可引起產后出血。在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或軟產道有裂傷時，由于凝血功能障礙，表現為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續不斷出血，血液不凝，不易止血。根據病史、出血特點及血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查可作出診斷。

2 不同期別的預防性護理

2.1 妊娠期的預防性護理

加強孕期保健，定期接受產前檢查，及時識別并治療妊高征、肝炎、貧血、羊水過多、巨大兒等高危妊娠，有產后出血史者及早入院分娩。

2.2 分娩期的預防性護理

臨產后護士應與孕婦積極溝通，針對具體情況給予心理護理和心理支持，保證合理營養，糾正水電解質紊亂，防止延長產程和孕婦處于衰竭狀態；為保證孕婦充分休息，必要時給予鎮靜藥物。第二產程時，要做到科學接生，嚴格執行無菌操作規程，告知孕婦如何正確運用腹壓，必要時行會陰側切術，緩慢將胎兒娩出，胎盤娩出后為加強宮縮，應立即肌注或靜點縮宮素，防止產后出血，必要時注射0.2mg麥角新堿，進一步促進子宮收縮。準確測量出血量，胎盤娩出后仔細檢查胎盤、胎膜的完整性，檢查軟產道有無裂傷，如有裂傷根據部位和程度的不同及時逐層縫合。注意，胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩子宮。

2.3 產后期的預防性護理

80%的產后出血發生在產后2h內，所以分娩后產婦仍應留在產房繼續接受監護。監護的內容包括生命體征，子宮收縮和會陰傷口情況。若產后出現量較多的出血，應及時查找原因并進行對因處理。督促產婦將膀胱及時排空，以免影響宮縮致產后出血。失血較多者及早為其補充血容量，避免發生休克，指導產婦早開奶、早哺乳，有助于刺激宮縮，避免或減少出血量。

2.4 加強健康教育，促進住院分娩

產后出血和孕產婦保健水平有一定的關聯性，孕產婦產前保健水平越低，產后出血的發生幾率越高。因此，護士必須開展高危妊娠的健康教育，宣傳住院分娩的重要性。另外，隨著人民生活水平的不斷提高，增加了巨大兒的出現機會，這會過度拉長子宮肌纖維，致使分娩時子宮收縮乏力。因此應加強產前合理營養和合理飲食健康教育，在保證母嬰健康的前提下，有效控制胎兒體質量，避免或降低因巨大兒剖宮產所致產后出血的發生率。

3 臨床護理措施

3.1 一般護理

為促進下肢靜脈回流，增加回心血量，患者應取平臥位，去枕，抬高腿部30°，來保證重要臟器供血。注意保證睡眠時間和質量，保持環境安靜，盡量不搬動患者，防止出現相關并發癥。

要及時建立靜脈通道。因患者失血過多可致低血容量性休克，建立靜脈通路應在2條或以上，穿刺部位以上肢靜脈為主，爭取搶救時間。如靜脈穿刺較為困難，可切開靜脈，以便及時補充血容量。

保持呼吸道通暢。一般患者應采用鼻導管或面罩的方式吸氧。出現休克先兆改變者，為達到提高血氧飽合度，保證重要臟器供氧，恢復臟器功能，緩解休克癥狀的目的，應給予患者高流量吸氧。

密切觀察尿量和生命體征。尿量是反映重要器官灌注足夠與否的一個最敏感指標。所以，應遵醫囑留置導尿管，準確測量每小時尿量，以便出現意外采取得當救治措施[1]。出血后短期內血紅蛋白和紅細胞壓積的測定值改變不明顯，早期休克一般不做該項檢查。要判斷是否出現休克或休克的程度，應密切觀察患者意識、脈率、血壓、皮膚黏膜顏色、肢體溫度、尿量等變化情況，視病情確定補充血容量的輸液速度，滴速較快時應觀察患者心肺功能變化情況，以免出現急性肺水腫和左心衰渴。

3.2 陰道流血量和子宮收縮情況的密切觀察

為客觀測量陰道出血量，胎兒娩出后應立即在產婦臀下放置聚血器，以正確掌握搶救時機。宮縮較差或乏力者，難以觸摸到子宮體或較為柔軟，應采用按摩子宮的方法，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。也可根據情況選用宮縮劑、填塞紗布條或結扎血管等方法達到目的。

3.3 針對出血原因的護理措施

在搶救的同時，應協助醫師迅速查明出血原因。①宮縮乏力所致者，除采用按摩子宮外，尚可應用宮縮劑，一般可達到加強宮縮目的；如仍出血，可采用宮腔堵塞紗布或經陰道結扎動脈上行支甚或兩側髂內動脈，否則采用子宮次全切術。②軟產道損傷所致者，應及時縫合止血。若為陰道血腫，應切開血腫，引流積血或清除血塊后再縫合止血；若為子宮破裂，應通過腹部手術方式修補裂口或行子宮切除術。③胎盤因素所致者，應根據情況采取及時清宮或徒手剝離取出，胎盤植入者做好子宮全切的準備[2]。④凝血功能障礙所致者，遵醫囑給予促凝藥物，積極糾正休克，補充凝血因子和血容量。若失血量較多，應遵醫囑給予新鮮血液或行擴容治療。

通過對產后出血患者的護理，作者體會到婦產科護士必須加強業務學習，以高度的責任心和嚴謹的科學態度，密切觀察生命體征和病情變化，及時發現產后出血；在護理實踐中要重視產后出血的預防性護理，通過護理評估找出產婦可能出現產后出血的因素，并做好各期的預防性護理和健康教育工作，做好各期的健康體檢及時發現導致產后出血的高危因素，防止產后出血的發生；一旦發現產后出血，要積極配合醫師開展搶救工作，在此過程中護士要冷靜鎮定，以良好的職業素質使患者早日恢復健康。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:799-802.

[2] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:224.

R473.71

A

1671-8194（2013）35-0224-03