關節鏡下清理+髁間窩成形術在膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄治療中的臨床觀察

仲 磊

（江蘇省沭陽縣中醫院 骨科，江蘇 沭陽 223600）

關節鏡下清理+髁間窩成形術在膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄治療中的臨床觀察

仲 磊

（江蘇省沭陽縣中醫院 骨科，江蘇 沭陽 223600）

目的 探討關節鏡下膝關節清理+髁間窩成形術對膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄治療的臨床效果。方法 選擇膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄的患者12例在關節鏡下行膝關節清理+髁間窩成形術，所有患者術后隨訪6～24個月。結果 術后膝關節伸直受限及鉸鎖完全解除；膝關節疼痛完全消失9例，關節行走時偶有疼痛2例，行走時輕度疼痛但可忍受1例。結論 關節鏡下關節清理+髁間窩成形手術具有創傷小，痛苦少，療效顯著，是治療治療膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄的一種有效措施。

關節鏡；膝關節；骨性關節炎；髁間窩成形術

骨性關節炎（osteoarthritis，OA）是中老年患者常見病，多發病，是由于滑膜關節內軟骨發生退行性變、關節失穩致關節邊緣形成骨贅與軟骨下骨質硬化為其特征的一種慢性骨關節病。膝關節是人體最大最重要的關節之一，是骨性關節炎發生率較常見的關節，臨床上膝關節骨性關節炎究其病因分為原發性OA和繼發性OA。其中有一部分膝關節骨性關節炎患者伴有髁間窩狹窄，膝關節活動受限，嚴重影響患者生活和工作。本院于2006年5月至2012年5月采用關節鏡下關節清理+髁間窩成形術治療膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄患者12例，取得良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均為膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄患者，其中男5例，女 7例；年齡42～68歲，平均年齡53.3歲；左膝8例，右膝4例；發病時間為6個月～15年，平均41個月。臨床表現均為膝關節伸直受限和頑固性膝前區疼痛，其中3例伴有膝關節彈響。術前均常拍攝膝關節正側位及膝關節髁間窩位X線片及膝關節MRI，影像學均表現為關節退行性改變，骨贅增生為主。合并癥：反復出現關節積液8例，股骨關節軟骨剝脫3例，前交叉韌帶不全性損傷2例，內側半月板損傷2例，膝關節游離體2例，滑膜軟骨瘤病1例。

1.2 治療方法

患者采用硬膜外麻醉。手術入路取常規髕腱內外側入路，首先對患側膝關節的內外側間室及髁間窩區域常規做關節鏡檢查，全面了解關節內情況及關節咬合情況，會發現膝關節滑膜大量增生，股骨髁部骨質增生，內外側間室增生或者狹窄，髁間窩骨質增生狹窄，擠壓磨損交叉韌帶，股骨髁和脛骨平臺軟骨剝脫等，半月板邊緣的磨損，破裂，以刨削器切除增生的滑膜，藍鉗修整半月板，取出游離體及漂浮軟骨等，髁間窩狹窄明顯的以高速磨鉆行髁間窩成形術，然后以大量生理鹽水行關節沖洗，清除關節內致痛因子，下引流皮管引流，縫合傷口，切口皮下封閉。棉墊加壓包扎膝關節，術后冰敷患膝24～48h，術后6～8h行股四頭肌鍛煉，24h拔出引流管。3d行膝關節主動屈伸鍛煉，術后1周根據患者情況戴護膝下床站立或行走，分別于術后1個月后每周行膝關節腔內注射玻璃酸鈉注射液2mL。

2 結 果

本組12例術后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，術后膝關節伸直受限及鉸鎖完全解除。膝關節疼痛完全消失9例，關節行走時偶有疼痛2例，行走時輕度疼痛但可忍受1例。

3 討 論

3.1 膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄癥的解剖學基礎及發病病理機制

股骨下端粗大，有股骨外側髁及內側髁組成，股骨下端有一后傾角，外側髁較內側髁寬大，前面較凸出，內側髁較狹長，而外上髁較小，其下有一深溝，稱為腘肌腱溝，腘肌腱由此經過，股骨兩髁的關節面于前方相連，形成一矢狀位淺凹，即髕面。后面觀：在股骨髁內外側唇及髁間線之間，圍成一三角形平面，即腘平面，位于股骨體下端的后面，股骨兩髁之間有一深凹即為髁間窩，為腘窩的底部，

此處有2個壓跡，膝關節交叉韌帶附著其上，前交叉韌帶附著于外髁內面的后部，后交叉韌帶附著于股骨內髁外面的前部。

髁間窩是股骨遠端的重要結構，它容納了前后交叉韌帶和脛骨髁間嵴。X線觀察髁間窩最佳位置是膝關節髁間窩位[1]（屈膝45°，使X線平行穿過髁間窩）。臨床上通過測量髁間窩在腘肌腱平面的寬度與股骨寬度的比值即為髁間窩寬度指數（NWI）作為衡量髁間窩寬度的指標，正常NWI為（0.24±0.05）[1]。造成髁間窩狹窄的原因很多，主要有如下幾個方面：①髁間窩發育性狹窄：Shepstone等[2]對骨關節炎和非骨性關節炎患者的股骨髁間窩進行形態學觀察和測量后認為，髁間窩形態的發育異常可導致骨性關節炎和交叉韌帶損傷的發病率增加。②髁間窩繼發性狹窄：各種因素使膝關節內外結構異常，力線改變，關節穩定性下降都可以導致髁間窩狹窄。其中以膝關節退行性病變最為常見，由于關節軟骨退變，股骨髁間窩和脛骨髁間嵴周圍骨贅增生，前交叉韌帶方向改變，在關節屈伸運動過程中骨與骨、骨與韌帶之間反復碰撞造成髁間窩狹窄。另外前交叉韌帶重建中脛骨止點位置偏前，髁間窩游離體、滑膜軟骨瘤或滑膜增生使其容積減少[3]。脛骨髁間嵴骨折畸形愈合等改變了關節內正常運動軌跡均可引起髁間窩繼發性狹窄。

股骨髁間窩狹窄在膝關節疾病中發生率較高，尤其在骨性關節炎、脛骨髁間嵴骨折及前交叉韌帶損傷的人群中，常常伴有髁間窩狹窄。髁間窩狹窄的主要原因是髁間窩的不同部位的增生。本病患者臨床上多以行走時膝關節疼痛，屈伸受限就診，均表現為膝關節伸直受限，膝關節前區頑固性疼痛，反復關節腫脹積液，關節鉸鎖或彈響，甚至出現關節攣縮畸形等，但通過常規查體及影像學，實驗室檢查很難明確病因。一般需要關節鏡下探查才能明確診斷。

3.2 關節鏡下膝關節清理+髁間窩成形手術的優點

本病通過關節鏡下的膝關節動態觀察，不僅可以了解股骨髁間窩狹窄程度和狹窄部位，而且可以根據增生部位將髁間窩狹窄進行分型，為治療方案的制定提供依據。臨床上我們將髁間窩狹窄分為3型：I型：髁間窩前緣及頂部增生，當膝關節完全伸直時前交叉韌帶脛骨止點部分或脛骨髁間棘與髁間窩產生碰撞；II型：髁間窩外側壁增生，當膝關節屈曲30°～60°時，骨贅與前交叉韌帶的中段外側面產生擠壓碰撞；III型：髁間窩頂部及外側壁增生造成整個髁間窩狹窄，部分滑膜軟骨瘤病患者髁間窩處存在大小不一的游離體及滑膜增生肥厚，進一步加劇狹窄，擠壓前交叉韌帶造成磨損、部分斷裂甚至完全斷裂，影響關節活動度，該型在膝關節骨性關節炎合并髁間窩狹窄患者中最為常見。髁間窩狹窄的增生物主要是纖維軟骨（類骨質）[4]，并非硬化骨，所以在常規X線片上很難做出診斷。髁間窩狹窄是膝關節伸直受限及關節鉸鎖的重要原因及因髁間窩骨贅與前交叉韌帶的擠壓碰撞造成前交叉韌帶磨損斷裂的主要原因。所以髁間窩狹窄既是前交叉韌帶損傷斷裂的結果，也是其繼發性損傷的重要因素。

進行該手術時應先處理關節內其他病變，再處理髁間窩。取出髁間窩內游離體，滑膜軟骨瘤等，刨削清除增生的滑膜組織，恢復髁間窩正常容積。再根據狹窄的類型分別磨削清除髁間窩內骨贅，I型清除髁間窩前緣、頂部及脛骨髁間棘處骨贅為主，使膝關節完全伸直時無髁間窩碰撞；II型主要清除髁間窩側壁增生物，使膝關節屈伸活動中無骨與韌帶的擠壓和摩擦； III型需要清除整個髁間窩的各側壁及脛骨髁間嵴的骨贅，擴大髁間窩，若伴有前交叉韌帶磨損或斷裂影響膝關節穩定性需要考慮韌帶重建術。本研究結果顯示，關節鏡下清理+髁間窩成形術治療膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄不僅能即刻緩解癥狀，并可延緩骨性關節炎的發展過程。

該術式具有傳統手術術式所不具有的優點：①可以直觀的了解膝關節內的病變情況以明確診斷，并制定相應的治療方案；②鏡下可以動態觀察膝關節活動情況，了解碰撞和鉸鎖原因，徹底去除發生碰撞及鉸鎖的致病因素，達到既能完全徹底解除又不會矯枉過正。③可以一并處理其他關節內疾病，如半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、關節軟骨損傷、前交叉韌帶損傷等。④鏡下沖洗不僅能清理關節腔內炎性介質，緩解疼痛；而且能改變關節內滲透壓，延緩關節退變。⑤關節鏡手術具有創傷小，痛苦少，對關節內外結構干擾小，術后恢復快等特點。因此關節鏡下清理+髁間窩成形術是治療膝關節骨性關節炎伴髁間窩狹窄一種有效治療方法，具有其他治療所不具有的優勢。

[1] 張志強,衛小春,任步芳.股骨髁間窩寬度的放射學測量[J].中華放射學雜志,2003,37(12):1140-1142.

[2] Shepstone L,Rogers J,Kirwan JR,et al.Shape of the intercondylanotch of the human femur a comparison of osteoarthritic bones from a skeletal sample [J].Ann heum Dis,2001,60(1):968-973.

[3] Cha JH,Lee SH,Shin MJ,et al.Relationship between mucoid hypertrophy of the anterior cruciate ligament (ACL) and morphologic change of the intercondylar notch MRI and arthroscopy correlation [J].Skeletal Radial,2008,37(5):821-826.

[4] Ahn JH,Yoo JC,Yang HS,et al.Second-look arthroscopic findings of 208 patients after ACL,reconstruction [J].Knee Surg Sports Trumatal Arthrosc,2007,15(3):242-248.

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B

1671-8194（2013）35-0179-03