急性心肌梗死直接冠狀動脈介入治療中無復流的臨床觀察

王東方 王宗帥 陳 儉

（安陽地區醫院，河南 安陽 455000）

急性心肌梗死直接冠狀動脈介入治療中無復流的臨床觀察

王東方 王宗帥 陳 儉

（安陽地區醫院，河南 安陽 455000）

目的 探討急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）直接冠狀動脈介入治療時無復流的臨床療效。方法 66個月期間對132例STEMI實施直接PCI，13例（9.8%）梗死相關動脈（IRA）出現無復流。冠狀動脈內處理包括注射各種藥物、生理鹽水或動脈血沖洗和主動脈氣囊反搏術。結果 13例無復流患者中，男7例，女6例，平均年齡65.7歲（34～85歲）。6例發生在右冠狀動脈，其中5例IRA粗大。10例合并有高血壓（其中9例還合并2型糖尿病），9例合并高脂血癥。經過處理，9例IRA為3級TIMI前向血流，以后臨床經過良好。3例TIMI2級血流，1例術后臨床經過良好，1例在術后24h死亡。1例TIMI0-1級血流，術中死亡。結論 直接PCI的無復流發生率為9.8%，病死率達15.4%。無復流主要見于IRA為粗大右冠狀動脈合并高血壓病以及高脂血癥的患者。無復流的處理應當是綜合性的，但并非總是有效。

心肌梗死；介入治療；無復流

直接冠狀動脈介入治療（PCI）由于其良好的效果而越來越多的應用于急性心肌梗死患者的治療。但在直接PCI中，并不總是能夠可靠地保證梗死相關動脈（IRA）的通暢。冠狀動脈的無復流（noreflow）現象指直接PCI后血管造影并沒有發現機械性的血管堵塞而出現心肌無或少血流灌注現象[1]。本文報道我們過去的66個月期間采用直接PCI治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中對無復流的臨床觀察與處理結果。

1 資料與方法

1.1 對象

我院從2005年3月至2010年8月對132例急性STEMI患者實施直接PCI，其中男84例，女48例，平均年齡61.9歲（28～85）。IRA：前降支68例，回旋支16例，右冠狀動脈48例，88例合并高血壓，65例合并高脂血癥，41例合并2型糖尿病，56例有吸煙史。

1.2 定義

本研究將無復流（no-reflow）定義為直接PCI后血管造影并沒有發現機械性的血管阻塞而前向血流TIMI0或1級。本組患者中13例（9.8%）發生IRA無復流。

1.3 冠狀動脈內處理

①注射硝酸甘油100～200μg/次，1～4次；②肝素1000～2000u/次，1～2次；③尿激酶5萬～10萬u/次，1～2次；④合貝爽100μg/次，1～3次；⑤使用生理鹽水或患者動脈血沖洗IRA，避免過多使用造影劑試注；⑥壓寧定；⑦腺苷；⑧主動脈氣囊反搏術，同時維持足夠的動脈血壓。

1.4 研究方法

①采用多變量回歸分析方法（SPSS 9.0統計軟件）確定患者的性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、吸煙史、糖尿病、IRA的部位、STEMI的發生時間與發生無復流的關系，P＜0.05定為有意義水平。②以TIMI血流的恢復為標準，確定常規冠狀動脈內處理的有效性。

2 結 果

2.1 無復流現象的臨床相關因素

本組13例無復流患者中，男7例，女6例，平均年齡65.7歲（34～85歲）。分析顯示，無復流現象較多見于女性（P＜0.05），并且有多見于老年患者的趨勢。②13支IRA中，無復流發生在前降支6例，回旋支1例，右冠狀動脈6例（其中5例IRA粗大）。統計學分析表明，無復流更多見于IRA為粗大的右冠狀動脈患者（P＜0.01）。③13例患者中。10例合并有高血壓病（其中9例還合并2型糖尿病），9例合并高脂血癥。統計學分析顯示，合并高血壓病糖尿病和高脂血癥也是預測發生無復流現象的因素（P＜0.05）。④回顧性的將所有患者接受PCI距發病的時間分為＜4h、4.1～8h、8.1～12h和＞12h，4個組后進行分析發現，無復流現象大部分發生在4.1～8h（4例）和8.1～12h（5例）時間段。

2.2 處理結果

9例IRA為3級TIMI前向血流，以后臨床經過良好。3例為TIMI2級血流，其中1例術后ST段回落，臨床經過良好，1例術后24h死亡，1例前壁STEMI患者術后ST段無回落，術后120min發生室性心動過速和嚴重的胸痛，植入主動脈氣囊反搏裝置后造影顯示IRA血流為TIMI3級，術后4周超聲心動圖示左心室明顯擴大。1例為TIMI 0-1級血流，術中死亡。

3 討 論

3.1 無復流的發生率和病死率及相關因素：STEMI直接PCI的無復流發生率各家報告不道，本組為9.8%，其病死率高達15.4%（2例/13例），再次說明無復流現象并不少見，并且與患者嚴重預后不良有密切的關系，應當引起重視。

3.2 無復流的相關因素

本組分析顯示，發生無復流的主要臨床預測因素有IRA為粗大的右冠狀動脈、女性、合并高血壓病糖尿病和高脂血癥、接受PCI距發病的時間4～12h，并多見于高齡患者的趨勢。無復流較多見于這類患者的原因尚不清楚，我們推測可能這類患者較容易出現微血管水平的損害有關。因此，在對這類患者實施直接PCI時，應當特別注意預防和處理無復流現象。

3.3 對于無復流現象的處理

本組的結果說明，使用血管擴張劑（例如硝酸甘油、壓寧定、腺苷）、鈣通道阻滯劑（例如合貝爽、異搏定）、溶栓劑（例如尿激酶、栓體舒）以及主動脈氣囊反搏術等綜合處理，對于大部分患者有效，但并非總是有效，其機制還不清楚。鑒于目前認為無復流的發生機制涉及到3個方面：①微血管水平的血栓、粥樣斑塊碎屑物質造成的栓塞；②微血管水平的血管痙攣；③微血管水平的內皮損傷、細胞和間質腫脹與出血[2-4]。因此，除上述綜合性處理以外，我們認為對于發生無復流的高危患者，應當常規應用遠端保護裝置。此外加強對直接PCI無復流的研究，對于提高直接PCI的安全性，具有重要意義。

[1] Tanaka A,Kawarabayashi T,Nishibori Y,et al. No-reflow phenomenon and lesion[J].2006,105(18):2148-2152

[2] Nanobashvili J,Neumayer C,Fuegl A,et al. Development of ‘noreflow’ phenomenon in ischemia/reerfusion injury:failure of active vasomotility and not simply pass vasoconstriction[J]. Eur Surg Res,2003,35(5):417-424.

[3] Falk E,Thuesen L.Pathology of coronary microembolisation and no reflow[J].Heart,2007,89(9):983-985.

[4] Watanabe T,Nanto S,Uematsu M,et al. Prediction of noreflow phenomenon after successful percutaneous coronary intervention in patients with acute mycoardial infarction: intravascular ultrasound findings[J].Circ J,2008,67(8):667-671.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）35-0131-02