應用內固定術并外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折效果的臨床比較

劉 闊

（吉林省人民醫院骨創傷科，吉林 長春130021）

應用內固定術并外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折效果的臨床比較

劉 闊

（吉林省人民醫院骨創傷科，吉林 長春130021）

目的 比較應用單純內固定術及其并用外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的效果。方法 將22例患者分為對照組和治療組各11例，兩組患者具有可比性，分別采用單純內固定術及其并用外固定支架手術治療的方法。結果 對照組和治療組患者均獲得隨訪，隨訪時間分別介于4～16和6～16個月，平均（中位）10.0和11.0個月。所有患者均無骨折不愈合或延遲愈合，未見骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈栓塞等相關并發癥發生，骨折平均愈合時間分別為3.3和3.1個月。對照組術前、術后及術后6個月的X線檢查對照脛骨平臺發生二期塌陷的3例，兩組患者均未見其他并發癥，膝關節屈曲分別為90°～120°和95°～125°。兩組膝關節功能評分分別介于72～90和76～90分，平均分各為81.0和83.0分。結論 與單純內固定術比較，并外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折提供了更加穩定的固定，骨折二次塌陷得到有效預防，減少手術并發癥，膝關節恢復功能滿意。

復雜脛骨平臺骨折單純內固定術；外固定支架；療效比較

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的一種關節內骨折，治療復雜脛骨平臺骨折的方法多種多樣，其中以廣泛暴露雙鋼板固定最為常用。脛骨平臺特殊的解剖學特點決定了在治療時采用切開復位內固定術時復位相對較難，可能出現的并發癥較多，關節功能受到一定的影響。作者采用單純內固定和單純內固定并外固定支架共計治療22例復雜脛骨平臺骨折患者，臨床隨訪療效滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組以到吉林省人民醫院骨創傷科就診且采用上述方法治療的22例復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象。患者中，男患14例，女患8例；年齡介于22～61歲，平均（中位）年齡42歲；從致傷原因和性質看看，車禍傷11例，重物砸傷7例，墜落傷4例，均為閉合性新鮮骨折；從Schatzker分型看，Ⅴ型14例，Ⅵ型8例；從手術時機看，8例行急診手術，其余在傷后7～14d之間進行手術，期間14例患者行跟骨牽引治療。按照隨機化原則，將患者分為對照組和治療組，分別行單純內固定術和單純內固定術并外固定支架治療，兩組患者的性別構成、平均年齡、致傷原因構成、分型比例、急診手術百分比、傷后平均手術時間和行跟骨牽引治療患者比例等影響研究結果的因素之間的差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 術前處理

兩組患者術前均應注意觀察膝部軟組織情況，局部腫脹程度和是否存在張力性水泡、脛后動脈搏動等情況。如軟組織損傷嚴重，應先行跟骨牽引治療，干骺端骨折的力線恢復且腫脹消退后再行手術。術前行膝部正、側位X線片，了解骨折情況，必要時進行CT掃描及三維重建進一步了解骨折形態及骨折塊位置。術前根據病原學檢查和藥物敏感試驗之結果，預防性使用抗菌藥物。

1.3 手術方法

對照組采用單純內固定術的治療方法，手術的基本步驟為：采用靜脈復合或持續硬膜外的麻醉方法，大腿上部常規扎止血帶，如骨折以內側劈裂、塌陷為主，做前內側切口進入；以外側劈裂、塌陷為主的，做前外側切口進入；雙髁骨折者做前外側切口，必要時輔以內側切口進入；正中切口、“Z”形切斷髕腱或翻開髕腱脛骨結節附著點進入，將雙髁骨折充分暴露。復位采用牽引或翹撥等方法進行，用1枚直徑1.5mm克氏針將下部空腔植骨（或用自體骨或人工骨，也可兩者結合使用）在關節面下方約0.5cm處平關節面穿過作臨時固定，用1～2枚松質骨螺釘平行關節面打入，將內外側平臺固定為一整體，恢復脛骨平臺寬度，C臂機攝片骨折對位對線滿意后，再行鋼板、螺釘內固定。骨折復位后，盡可能修復保留半月板。術中常規探查韌帶損傷情況，一期修復或重建損傷韌帶。手術結束時常規放置負壓引流，術后2周開始股四頭肌舒縮鍛煉和進行CPM機功能練習，3個月以后患肢負重。

治療組采用單純內固定術并外固定的治療方法，手術的基本步驟為：采用靜脈復合或持續硬膜外的麻醉方法，大腿上部常規扎止血帶，先在股骨近端及脛骨中段正前方各擰入2枚外固定架鋼針，再分別作膝內、外側切口，將骨折端充分暴露，安裝外固定支架，牽開骨折嵌插，輔以翹撥復位，其下予人工骨植骨。電透下見復位滿意，使用一枚長松質骨螺釘自外向內于脛骨平臺下固定骨折塊，將內外側平臺加壓固定，恢復平臺寬度。C臂機攝片骨折對位對線滿意后，再行內外側支撐鋼板固定。對于交叉韌帶撕脫骨折使用鋼絲抽出固定，修補半月板撕裂，術后常規放置負壓引流。術后抬高患肢，活動踝、髖關節預防血栓，針孔護理，術后4周扶雙拐下床活動，6周拆除外固定支架開始被動膝關節功能鍛煉，12周開始部分至完全負重。

2 結 果

對照組11例患者均獲得隨訪，隨訪時間介于4～16個月，平均（中位）10個月。患者均無骨折不愈合或延遲愈合，未見骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈栓塞等相關并發癥發生，骨折平均愈合時間為3.3個月。術前、術后及術后6個月的X線檢查對照脛骨平臺發生二期塌陷的3例，其余患者未見二期塌陷及對線不良，膝關節屈曲90°～120°。使用HSS評分法評分評價膝關節功能分數介于72～90分，平均81.0分。

治療組11例患者亦均獲得隨訪，隨訪時間介于6～16個月，平均（中位）11.0個月。患者均無骨折不愈合或延遲愈合，未見骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈栓塞等相關并發癥發生，骨折平均愈合時間為3.1個月。術前、術后及術后6個月的X線檢查對照脛骨平臺未發生二期塌陷及丟失，無對線不良，膝關節屈曲95°～125°。膝關節功能評分介于76～90分，平均83.0分。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折手術目的和并發癥的防治

該病手術的目的是重塑脛骨平臺關節面，重建膝關節的相互吻合關系，糾正下肢的力線，恢復膝關節的穩定與活動。膝關節強直，膝內外翻，二次塌陷，膝關節不穩，晚期創傷性關節炎等為脛骨平臺骨折術后多見的并發癥，發生并發癥的原因包括：①不理想的骨折復位；②選擇內固定物不當；③植骨不充分；④韌帶及半月板處理不當；⑤術后不合理的功能鍛煉。只要在保護骨折部血運的情況下，盡可能使脛骨平臺解剖復位、充分植骨，合適恰當等螺釘鋼板相對堅強固定及早期非負重下膝關節功能訓練，是取得良好手術效果的關鍵[2]。按照AO理論，內固定不是持久的替代骨，只是提供暫時的支撐滿足肢體的正確的位置早期功能鍛煉，并愈合。LISS接骨板采用內支架內固定的原理，本身沒有復位功能，良好的復位是放置鋼板的基礎[2]。臨床實踐中發現，采用外固定支架進行牽引復位，有利于放置鋼板，縮短手術時間，效果顯著，減少因復位而進行的軟組織分離；并且有更好的抗剪應力作用，可避免或減輕骨折術后的剪切移位，骨折術后未發現骨折復位不良及二次塌陷。

3.2 單純內固定與結合外固定支架治療優點

使用傳統前正中切口雙鋼板內固定的方法有較高的術后皮膚壞死率及感染率，這是由于雙鋼板內固定需要較廣泛的內側暴露，皮瓣的剝離范圍廣，易引起軟組織的并發癥；使用改良的雙鋼板技術治療復雜脛骨平臺骨折取得了良好的效果[3]，其關鍵還是在于提供穩定固定的同時，減少了對周圍軟組織的損傷。使用外固定支架術中輔助間接復位是治療脛骨平臺骨折的一種有效方法[4]。另外在術前跟骨牽引，減少腫脹，保證骨折塊的對位對線的同時，可以減少對皮膚軟組織的持續壓迫，最大限度保護膝關節周圍軟組織，手術在患肢腫脹消退后進行，平均11.5d，有利于軟組織的自我修復，故全部患者均未出現切口感染及皮膚壞死等并發癥。

3.3 術后管理

遵循“早期活動，后期負重”的原則[5]。關節僵直是脛骨平臺骨折術后主要并發癥之一，主要原因是膝關節外傷后引起出血、滲血及膝關節長期制動，損傷股前滑動結構，造成股四頭肌與股前滑動結構粘連、肌肉萎縮、纖維化。患者術后4周拆除外固定支架，行膝關節功能鍛煉，術后復查X線證實骨折臨床愈合后才能逐漸負重活動。

3.4 外固定支架臨床應用需注意的問題

外固定支架的不足之處主要是術后可能出現針道感染，骨折不愈合及骨髓炎等。所以外固定支架的術后觀察比較重要。要注意觀察針道是否松動，是否有分泌物，若有需及時換藥清理，針道周圍應敞開，每日用75%酒精點滴針道2次。對于復雜性脛骨平臺骨折的治療方法有很多，由于傷情復雜，脛骨平臺骨折的治療依然是對創傷骨科醫師的一大挑戰。本文通過單純內固定與結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的比較，體會到外固定支架結合脛骨近端鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折較單純應用脛骨近端鎖定鋼板，提供了更加穩定的固定，有效防止骨折的二次塌陷，減少手術并發癥，獲得了良好的治療效果。

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[3] 羅從風,高洪,仲飆,等.微創鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(3):246-249.

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R683.42

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1671-8194（2013）35-0091-02