中老年腦卒中患者康復期的社區護理干預研究進展

張 琳

（遼寧省大連市中山區人民醫院護理部，遼寧 大連116013）

中老年腦卒中患者康復期的社區護理干預研究進展

張 琳

（遼寧省大連市中山區人民醫院護理部，遼寧 大連116013）

腦卒中；中老年人；康復護理；社區護理干預

腦卒中是急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血。在我國，腦卒中已成為當今嚴重危害中老年人生命與健康的主要公共衛生問題，我國城市居民死亡中腦卒中居首位，腦卒中還成為重要的嚴重殘疾疾病，據統計，在存活的腦血管病患者中，約3/4存在不同程度的喪失勞動能力[1]。給個人、家庭、社會保障體系造成巨大負擔。患者出院后給予積極、有效的康復期社區護理干預顯得尤為重要，能大大改善腦卒中后中老年患者的生存質量，減低家庭的護理負擔，回歸社會，預防誘發腦卒中危險因素如高血壓、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發作（TIA）的發生。

1 康復訓練干預

1.1 保持患肢功能位

肩外展5°、內旋轉15°、前屈40°，用枕頭支撐，適當背伸，指平屈，髖、膝伸或微屈，用支架或矯正鞋防止足下垂及內外旋，仰臥或側臥位，頭部墊枕，下肢膝關節略屈曲，放于舒適位，足與小腿保持90°，腳尖向正上。上肢半臂呈半屈曲狀態，手握布卷與圓形物。

1.2 功能鍛煉

功能鍛煉每日3～4次，時間、幅度、次數逐漸增加，隨著身體康復，社區護士正確指導維持功能的各項訓練，加強健側和改善步態的訓練，鼓勵患者在家人協助或自行正確使用輔助器離床活動，防止跌倒。功能鍛煉配合中醫針灸、理療、按摩、家庭生活簡便的功能器具、物品使用鍛煉等治療措施，預防偏癱患者“失用綜合癥”和“誤用綜合征”的發生，促進患者的康復。

1.2.1 肢體的被動運動

以身體近端至遠端的順序進行被動運動，進行肩外展、外旋轉、屈曲，肘、腕、指關節伸展，髖關節外展，膝關節外伸，足背屈或外翻2次，每次5遍。

1.2.2 上肢功能鍛煉

指導家屬站在患者的患側，一手握住患側的手腕，另一只手至肘關節略上方，將患肢上、下、左、右，屈肘、用手摸自己的口、對側耳和肩，旋轉運動；家屬一手握住患肢手腕，另一手做各指運動。指導患者自己雙手交叉，手掌朝前，手背朝胸，伸肘舉過頭頂旋轉運動，掌面向上，返回胸前，在向左右各方向伸展，增強上肢控制能力。

1.2.3 下肢功能鍛煉

指導家屬一手握住患肢的踝關節，另一手握住膝關節下方，使髖關節和膝關節伸屈、內收外展、內外旋轉。家屬一手握住患肢的足弓部，另一手做個趾的活動。

1.2.4 平衡訓練

幫助患者坐穩的關鍵是先行坐位平衡訓練。讓患者取坐位，護士指導家屬坐于其患側，一手放于患者腋下，一手放于健側腰部，將重心移向患側，再逐漸將重心移向健側。反復進行坐位左右平衡法。指導患者在護士或家屬的協助下身體向前或后傾，慢慢恢復中立位，反復訓練坐位前后平衡訓練。指導患者雙手交叉，讓患者屈髖、身體前傾，重心移至雙腿，然后再做抬臀站起動作[2]。讓患者逐漸獨立完成坐到站起平衡訓練。指導患者依次進行扶站、平行杠內站立、獨立站立、及單足交替站立的三級平衡訓練。

1.2.5 步行訓練

護士指導家屬站在患者側后方，一手放于患腿膝部，另一手放于患側骨盆處，健腿逐漸邁至于患腿平齊，甚至適當超過患腿。指導患者正確掌握用手扶樓梯欄桿獨自上下樓的要領。上樓先邁健足，患足后上。下樓先患足后健足。

1.2.6 日常生活訓練

讓患者自己穿脫衣服、解扣、床椅轉移、刷牙、洗臉、進餐，通過持之以恒的日常生活活動（ADL）能力訓練，鼓勵患者做力所能及的事情，爭取患者能自理生活，提高生活質量，回歸社會。

1.2.7 語言訓練

對于存在語言障礙的患者，加強與其交流溝通，在康復人員指導下訓練，通過口型及發音支配、控制唇舌運動，練習發聲，能發聲患者讓其復述單詞或句子，護士和家屬鼓勵患者說話，每次與患者交談，要給予足夠的時間讓患者思考、組織說話內容、用熟悉的名稱和術語交談，不要強行逼迫說話，患者說話時用短而清楚的句子回答問題、語速比正常緩慢一點，平時多讀報紙、詩集等[3]。例舉語言功能恢復良好者實例宣教，增強語言訓練的信心。對嚴重溝通問題者，采用手勢、面部表情、簡單的生活常識圖片表達意見。

1.2.7 吞咽功能的訓練

為了預防患者的誤吸、誤咽和窒息，甚至引起墜積性肺炎、呼吸困難等，也因進食困難引起營養不良、電解質紊亂、酸堿平衡失調、低血糖等并發癥。指導家屬給予加強吞咽反射的強化訓練，使用棉簽蘸少量冰鹽水或冰棍等輕輕刺激并按摩軟腭、舌根、及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動作，做吞咽醫療操，加強頸部活動度訓練、口唇閉合訓練、頰肌舌肌功能訓練等。

2 健康教育干預

2.1 患者健康教育

詳細評估誘發患者發生腦卒中危險因素，如高血壓、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發作等疾病，根據具體情況針對性的進行健康教育，通過定期隨訪、贈送有關疾病的冊子、康復鍛煉光盤、講座等形式介紹疾病的誘發因素、預防、治療等知識，使患者充分了解疾病的相關知識，減少因知識缺乏所引起的抑郁、無信心，激勵患者參與治療計劃，提高依從性，積極主動堅持服藥和功能鍛煉，改變不良的生活方式。

2.2 家屬的健康教育

詳細講解患者疾病的特點，治療方案和預防知識，采用圖片、示范等形式指導家屬協助康復鍛煉的手法要點，教會家屬協助患者完成日常生活的照顧如翻身、臥位姿勢、皮膚護理、穿衣、洗臉、床椅轉移、進餐、洗澡、語言鍛煉、步行鍛煉等。指導家屬合理安排患者的飲食，根據患者的消化功能和吞咽狀況給予流食、半流食或軟質飲食，以高蛋白、低脂肪、低鹽飲食為宜，喂食不宜過快，以免嗆咳，多吃蔬菜水果，，保持大便通暢。對有胃管、導尿管的患者，教會家屬如何護理及簡單的處理方法。對肢體功能逐漸恢復的患者，告知家屬不要過分照顧，鼓勵協助患者盡量自理完成，增加患者的成就感和信心。

3 心理疏導干預

患者常有憂郁、沮喪、易怒、悲觀、失望等情緒反應，指導家屬應多關心體貼、安慰鼓勵患者，多與患者溝通，創造良好家庭氛圍。耐心解釋病情，消除患者的疑慮及悲觀情緒，建立和鞏固功能康復訓練的信心和決心。抑郁是腦血管后心理失調的常見表現之一[4]，首先耐心傾聽患者的癥狀和煩惱，了解病情和生活背景，指導患者了解疾病的常見原因、病理過程、臨床表現、治療方法和預后。通過聊天的方法轉移患者的局限思維，及時糾正患者的不良應對方式，消除誤解和顧慮。給予患者安慰、解釋及積極的暗示療法，增強心理應激能力，提高自信心、克服自卑感。鼓勵家屬動員周圍鄰居朋友、親戚在各方面給予關心支持和鼓勵，在病情允許的情況下，鼓勵患者多參與各種文娛活動，豐富其精神生活，轉移注意力。對于文化程度較高有一定音樂素養的患者，可給予音樂療法，使心情愉快，減少情緒的波動，幫助患者克服抑郁、焦躁、自卑心理，以利于疾病的早日康復。

4 飲食護理干預

患者康復期無吞咽困難，宜以清淡、低脂、易消化的平衡膳食為主。限制動物脂肪、含膽固醇高的食物，如蛋黃、動物內臟、魚子、肥肉等，可采用植物油如豆油、花生油、橄欖油，從而降低血中膽固醇含量、推遲減輕動脈硬化目的。飲食中適當的蛋白質，如廋肉、魚類、各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨基酸[5]。每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內膽固醇的合成，降低血中膽固醇和血脂。多吃新鮮蔬菜和水果、含碘豐富的食物如：海帶、紫菜、蝦米等，因維生素C可降低膽固醇、增加血管的致密度，防出血，鉀鎂對心血管有保護作用，碘減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發生。每日食鹽6g以下為宜，防止鈉鹽攝入過多，增加血容量和血液粘稠度，從而使血壓升高，對腦卒中患者不利。保障患者的飲水量，忌飲用興奮神經系統的食物如酒、濃茶、咖啡等，忌暴飲暴食。進食時提醒精力集中，不講話、不看報，細嚼慢咽，對吞咽功能障礙者，可給蛋羹、把食物用絞碎機制成米糊狀喂食，以防嗆咳誤咽，造成肺炎或窒息。對鼻飼患者一定要先確保鼻飼管在胃內、長度固定，進食定量，定期更換胃管。

5 安全干預

5.1 跌倒

因患者認知、感覺、運動、及平衡障礙、關節失用性損害，難以支撐身體而跌倒；長期臥床易導致起床時直立性低血壓而跌倒；生活中衣褲過長、鞋底滑、拐杖不合適、床過高、過低，家中障礙物多、地面不平、濕滑、燈光暗、浴室廁所走廊無把手等均造成患者跌倒。針對不安全因素采取措施提供患者方便。

5.2 墜床

因身體感覺運動障礙或朦朧狀態，有的因自尊心強不愿麻煩家人，逞強去做力所不及的事情，造成墜床。

5.3 自殺

因患者對自己不同的后遺癥產生自卑心理，喪失面對生活的信心，指導家人要防止患者自傷、自殺，加強陪護，多溝通細心觀察患者，必要時清理床周邊的物品，保障患者安全。

5.4 肩關節脫位

尤其是對偏癱患者，因急性期病重忽視了患肢的良姿位、加上患肢和身體的重力作用使肩關節脫位；病情重造成低肌張狀態；或因老人營養不良，關節囊周圍韌帶的松弛，在家人幫助患者翻身、起坐、穿脫衣服、功能鍛煉等未按科學的宣教方法用力不當造成脫位。

5.5 窒息

帶鼻飼出院回家的患者，注入食物未檢查胃管是否滑出，喂食后半小時內床頭未抬高，翻身叩背引起食物反流；做口腔護理棉球遺留口腔內；老人義齒脫落；中年人自認為病情恢復較好，吃飯注意力不集中，邊吃邊看電視、報紙、講話等，都會造成窒息，不容忽視。

5.6 走失

患者認知障礙，不辨方位，未帶聯系卡或家人未加強看護導致患者走失。

6 并發癥的護理干預

患者癱瘓在床，指導家屬給予氣墊床、軟枕等保護措施，加強枕骨粗隆、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發生壓瘡給予軟墊保護，每2h翻身、叩背、按摩，保持皮膚清潔干燥，勿拖拉拽等動作防止褥瘡的發生。男患者小便失禁給予集尿器，女患者給予接尿器或定時更換尿不濕、紙尿褲，尿儲留患者給予留置導尿要定時開放尿管，避免膀胱括約肌的功能喪失，做好會陰清潔，鼓勵患者多以水，防止泌尿系感染。加強叩背、防止誤咽、嗆咳、及時吸痰，防止墜積性肺炎的發生。因患者感覺障礙不能感知及移動身體，易燙傷或凍傷，熱水袋溫度不超過50度，避免患者碰到熱水瓶等物以免燙傷。癱瘓患者多有便秘，可誘發用力排便導致腦出血，指導家屬定時給予排便器，必要時給予通便藥物或開塞露灌腸。

7 疾病誘發因素和用藥的護理干預

腦卒中患者中均有一種或多種危險因素存在[6]，如高血壓、高血脂、糖尿病、心腦血管病史、遺傳史、吸煙酗酒、肥胖等，因此，社區護士要對其發病危險因素進行基礎評估，建卡登記，進行廣泛的健康教育，提高其對腦血管病危害性及其危險因素的認識，并采取藥物治療和非藥物治療的護理干預措施，促進不良生活習慣和生活方式的改變（規勸戒煙戒酒、低鹽低脂飲食、適度體育鍛煉減輕體重、提高心理衛生水平等）。監測血壓、血糖、定期進行心電圖、血脂、血粘度、肝、腎功等項目體檢。指導患者根據醫囑正確服用藥物，用口頭或書面形式向患者及家屬詳細解釋藥物的名稱、用法、作用、副作用和用藥時間。促進養成按時服藥、不隨意增減停服藥物的習慣。對老年人家庭，社區護士將老人藥物按每天服用量放置專用塑料盒小格內，標明服藥時間，將藥物放在醒目的地方，固定放置位置。對不配合治療的中年人，護理人員多加耐心開導說服，要求家屬配合做好督促工作，電話跟蹤。對吞咽障礙與神志不清老人通過鼻飼管給藥，對神志清但吞咽障礙的老人，指導家人將藥物制成黏糊狀給予[7]。告知患者、家屬服用藥物有不良反應，及時通知醫護人員。提高腦卒中患者的知曉率、服藥依從性、控制率，降低發病危險和病殘率。

8 結 語

綜上所述，腦卒中患者的康復及護理工作是長期的，給予積極、有效的康復期社區護理干預顯得尤為重要，預防誘發腦卒中危險因素，降低病殘率，通過社區護理與家庭相結合的形式，促進腦卒中患者康復，改善腦卒中中老年患者的生存質量，減低家庭的護理負擔，回歸社會，同時促進了社區護理事業的發展。

[1] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2007:607.

[2] 潘敏.康復護理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:102-103.

[3] 屈月紅.腦血管疾病的護理要點及健康教育[J].護理研究,2008, 22(2):141.

[4] 張勇軍,張獻英.腦卒中后抑郁與社會支持應對方式關系的研究[J].精神醫學雜志,2009,22(4):273-274.

[5] 周亞林.社區護理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:209.

[6] 朱曉燕,林明芳.腦卒中病人危險因素研究與循證護理[J].護理研究,2008,22(2):142.

[7] 化前珍.老年護理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:77.

R473.74；R743.3

A

1671-8194（2013）15-0080-03