克氏針固定橈骨遠端骨折時避免損傷橈神經淺支的研究

車遠方 李永成* 劉道聲 張大偉 柴 浩

（江蘇省贛榆縣人民醫院骨科，江蘇 贛榆 222100）

克氏針固定橈骨遠端骨折時避免損傷橈神經淺支的研究

車遠方 李永成* 劉道聲 張大偉 柴 浩

（江蘇省贛榆縣人民醫院骨科，江蘇 贛榆 222100）

目的 探討克氏針固定橈骨遠端骨折時避免損傷橈神經淺支的方法。方法 從2009年2月至2012年1月，選取22例橈骨遠端骨折患者（男性16例，女性6例，右側17例，左側5例，平均年齡為48.7歲）。閉合復位骨折端，外固定支架固定后C臂機透視。前臂旋后，透視腕關節的正位圖像，獲取橈骨莖突尖至近端平尺骨關節面的距離，在此范圍內，用1.6mm的克氏針2～3根經皮固定橈側住，克氏針末端均折彎并外露。術后第1周和第4周進行橈神經淺支支配區的麻木、疼痛、感覺減退和靜態兩點辨別覺評估[1]，以健側腕關節作為對照。結果 所有22例患者獲得隨訪，2例患者出現橈神經淺支損傷癥狀，術后1周，靜態辨別覺及術后4周靜態辨別覺患側和健側均無統計學差異。結論 在橈骨莖突尖至近端平尺骨關節面的距離進針安全，簡單，實用。

克氏針；橈骨遠端骨折；神經損傷

橈骨遠端即松質骨和皮質骨交界處，是解剖的薄弱環節，易發生骨折，隨著老齡社會的到來和交通事故的增多，不穩定的粉碎性骨折呈上升趨勢。對這類骨折，手法復位困難，復位后丟失率高；對于橈骨遠端關節內骨折，單純通過閉合復位石膏外固定很難做到關節面良好的對位和穩定的固定，常導致骨折移位或者畸形愈合，造成橈腕及橈尺關節功能障礙.

對橈骨遠端不穩定的粉碎性骨折，越來越多的骨科醫師選擇應用外固定支架，必要時結合經皮穿針。外固定支架作為一種微創手術，對骨折局部血腫及骨膜損傷小，最大限度的保留了骨折端的血運，術后恢復快，符合骨折現代治療的“BO”原則；外固定支架為彈性固定，術后能行早期功能鍛煉，故功能恢復佳。經皮穿針存在針道感染、第橈神經淺支損傷等并發癥。如何有效的減少橈神經淺支損傷，也成了臨床工作中亟需解決的問題。我院從2009年2月至2012年1月，選取22例不穩定性橈骨遠端骨折患者，閉合復位骨折端，外固定支架固定后，自橈骨莖突尖至近端平尺骨關節面的距離，在此范圍內，用2～3枚直徑1.6mm的克氏針經皮固定骨折，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年2月至2012年1月，選取22例橈骨遠端不穩定骨折患者（男性16例，女性6例，右側17例，左側5例，平均年齡為48.7歲）。摔傷17例，車禍致傷5例。

1.2 手術方法

所有患者均采用臂叢麻醉，閉合復位骨折后安裝外固定支架，C臂機透視。前臂旋后，透視腕關節的正位圖像，獲取橈骨莖突尖至近端平尺骨關節面的距離，在此范圍內，用1.6mm的克氏針2～3根經皮固定橈側住，克氏針末端均折彎并外露。術后6～8周拆除外固定支架及克氏針拆除。

1.3 療效評估

所有22例患者獲得隨訪，2例患者出現橈神經淺支損傷癥狀，術后1周，靜態辨別覺及術后4周靜態辨別覺患側和健側均無統計學差異。

2 討 論

橈神經淺支發出橈側腕短伸肌肌支后，在肱橈肌和橈側腕伸肌之間下行，在橈骨莖突近側處，自深筋膜下穿出直線下行，跨過橈骨橈骨莖突及解剖鼻煙窩后，分成3或4個分支，分布到第1、2掌骨間背側皮膚，拇指背側及食指近節背側皮膚。王之一等[2]報道96.7%的前臂標本距離橈骨莖突平均4.8cm處發出兩主要分支。Robson等[3]曾在福爾馬林尸體標本上解剖測量橈神經淺支的走行和分布范圍，他們發現距離橈骨莖突平均4.92cm發出第一分支，Mok等[4]報道橈神經距離橈骨莖突平均5.5cm發出橈側分支，主干再向遠端分出2～5分支。

對于橈骨遠端粉碎性骨折，閉合復位、外固定支架固定結合經皮克氏針固定，作為一種微創技術，已被廣泛應用于臨床。多枚克氏針固定能減少維持骨折端復位所需的軟組織張力，增強骨折端的穩定性。臨床經驗表明對于橈骨遠端不穩定骨折，通過閉合復位外固定支架固定，克氏針經皮固定橈側柱對于橈骨遠端關節內骨折有更好療效[5]。對于橈骨遠端并不穩定骨折，閉合復位外固定支架，同時克氏針固定橈側住能增加固定穩定性。即可用外固定架固定后用2～3枚克氏針進行內固定，然而，經皮克氏針固定時橈神經淺支（SBRN）的損傷非常常見，橈神經淺支損傷能引起支配區的疼痛，麻木和感覺遲鈍，有文獻報道高達20%[6]。如何有效預防外固定支架結合經皮克氏針固定時的橈神經淺支損傷，對橈骨遠端骨折后功能的恢復至關重要。Habernek等[7]報道，于橈骨莖突處鉆入3～4枚克氏針，15%（12/80例）患者出現橈神經淺支損傷癥狀，Glasnvill等[8]稱，未透視情況下，橈神經淺支損傷的發生率為左側10.64%，右側12.75%。正常腕關節的橈骨莖突可以通過細致觸摸感知定位，但是骨折后骨折端未能解剖復位，單純通過觸摸橈骨莖突很難定位準確，常常會引起進針點錯誤，損傷橈神經淺支。因此，在C臂機透視下，首先獲得橈骨莖突尖至近端平尺骨關節面的距離，在此范圍內鉆入克氏針更加簡便可靠。

[1] Lundborg G,Rosen B.The two-point discrimination test-time for a re-appraisal[J].J Hand Surg Br,2004,29(5):418-422.

[2] 王之一,杜光祖,李建錄,等.橈神經淺支的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1994,12(1):39-40.

[3] Robson AJ,See MS,Ellis H.Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve[J].Clin Anat,2008,21(1):38-45.

[4] Mok D,Nikolis A,Harris PG,et al.The cutaneous innervation of the dorsal hand: Detailed anatomy with clinical implications[J].J Hand Surg Am,2006,31(4):567-574.

[5] Kreder HJ,Hanel DP,Agel J,et al.Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg,2005,87B(7):829-836.

[6] Singh S,Trikhaa P,Twymanb R.Superficial radial nerve damage due to Kirschner wiring of the radius[J].Injury,2005,36(2):330-332.

[7] Habernek H,Weinstabl R,Fialka C,et al.Unstable distal radius fractures treated by modified Kirschner wire pinning: anatomic considerations,technique,and results[J].J Trauma,1994, 36(1):83-88.

[8] Glanvill R,Boon JM,Birkholtz F,et al.Superficial radial nerve injury during standard K-wire fixation of uncomplicated distal radial fractures [J].Orthopedics,2006,29(7):639-641.

R683.41

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1671-8194（2013）33-0148-02

*通訊作者：E-mail：yujixiaxiang@sina.com.