肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術在高位復雜性肛瘺治療中的應用

孟令軍

（湖北省鄖縣人民醫院，湖北 鄖縣 442500）

肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術在高位復雜性肛瘺治療中的應用

孟令軍

（湖北省鄖縣人民醫院，湖北 鄖縣 442500）

目的 探討肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術對于高位復雜性肛瘺治療的療效分析。方法 回顧性分析我院2008年1月至2013年1月收治的高位復雜性肛瘺患者206例的臨床資料。結果 采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵的術式對高位復雜性肛瘺進行治療，一期治愈率達97.57%。（術后有4例患者因注射硬化劑而引起盆底或肛周疼痛，經后期理療、熱療和使用止痛藥物治療后緩解；1例因患空洞型肺結核，經抗結核藥物治療后治愈）。結論 肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術能有效根治高位復雜性肛瘺，術后復發概率低，并發癥少，治愈率高。

肛門外括約肌；置管引流；封堵；高位復雜性肛瘺

大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，當瘺管位于外括約肌深部以上，同時伴有多個瘺口和瘺管時就形成高位復雜性肛瘺，特別是肛管括約肌外型，最少見，僅占1%[1]。中華中醫藥學會也在2004年通過了《復雜性肛瘺的診斷標準》[2]。由于肛瘺外口生長較快，內口不易愈合，導致反復發作。特別是瘺管經坐骨直腸間隙何肛提肌，穿入盆腔或直腸，治療較為困難，且不易徹底。常規肛瘺掛線手術治愈率較低，復發概率高。我院自2008年1月至2013年1月收治的高位復雜性肛瘺患者206例采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術的方法治療，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男167例，女39例，年齡16～77（平均年齡34.5）歲。其中一個內口、多個外口者78例，占37.86%；一個外口、多個內口者104例，占50.49%；多個外口、多個內口者24例，占11.65%。病程一般在3月～21年，平均病程2年5個月。

1.2 治療方法

我們在患者入院后常規直腸指檢，明確為復雜高位性肛瘺后，術前常規行肛瘺造影，了解肛瘺的類型及瘺管內口的多少和位置，在手術前行稀碘伏坐浴3次/d，15min/次，1～2d后手術。

術前常規準備美蘭針一支（1mL），手術采用持續硬膜外麻醉或骶管阻滯麻醉。患者取截石位，常規行0.5%碘伏消毒術野，于外口處向瘺管內注射美蘭針1mL，沿美蘭染色區從肛緣皮膚向上行倒“V”型切口，術者用右手食指伸進肛管、直腸引導，右手用探針沿瘺管探查，尋找瘺管內口。當尋找到內口時，解剖學切除瘺管，再植入14#橡膠管引流（硅膠管質地較脆，容易斷裂），另開肛門周圍皮膚作引流管引流出口，用雙氧水與生理鹽水從橡膠管內反復沖洗，如果瘺管穿入盆腔，沖洗時糞便殘渣、腸液及腸道細菌可隨瘺管進入盆腔，導致嚴重的盆腔炎，因此此時禁忌沖洗；若瘺管內口位置較高，術者引導的右手不能發現瘺管內口，可借助X線機拍盆腔正位片，沿對比劑走行方向向瘺管內注射硬化劑填塞并封堵內口，硬化劑我們常規使用甘油。生物蛋白膠填充深部瘺管腔隙治療高位復雜性肛瘺安全、有效[3]，但費用較高，也可用醫用生物膠填塞。凡士林紗塊填塞創面，常規留置硬膜外鎮痛泵緩解患者肛周疼痛，留置肛管排氣，術畢。

術后常規使用廣譜抗生素預防感染5～7d，48h后拔除肛管，行稀碘伏坐浴，3～5次/d，并每天行創面換藥，保持創面新鮮，第5天后開始經引流管行生理鹽水與甲硝唑液沖洗，一般此時開始有新鮮肉芽組織生成，遂于此時開始逐漸向外退出橡膠管，每2天退出1～2cm，直至橡膠管完全退出。

2 結 果

本組患者于術后9～14d均能順利退出引流管（早期我們采用硅膠管引流，有2例患者因新生肉芽組織包裹硅膠管形成粘連，導致硅膠管斷裂，再次擴創，取出硅膠管），肛門切口創面一般都在術后15～21d愈合，僅有1例患者肛門切口愈合時間為37d，無嚴重并發癥發生。有4例患者因注射硬化劑而引起盆底或肛周疼痛，經后期理療、熱療和使用止痛藥物治療后緩解；1例因患空洞型肺結核，經抗結核藥物治療后治愈。術后所有患者均無大便失禁，控便能力良好，我們常規向患者做健康教育，告知保持大便通暢，盡量避免大便干燥。常規隨訪1年，目前僅發現8例患者肛瘺復發，占3.88%。當然，在近1年手術的患者，我們還沒有隨訪結束，有待進一步隨訪。

3 討 論

肛瘺在肛腸疾病中很常見，是肛門周圍的肉芽腫性管道，大多數由直腸肛管周圍膿腫引起[4]。高位復雜性肛瘺是肛瘺中比較少見而且相對復雜的一種，其治療原則是在維護功能的前提下治愈肛瘺[5]，目前臨床治療經驗不多，雖然治療方法很多，但是，大多數患者經治療后，復發概率較高，而且不易一期治療徹底，嚴重者可能需多次手術治療，這樣就增加了患者的痛苦，而且患者的治療費用大大提高，也不符合目前我國醫療衛生事業改革的最基本初衷。

目前高位復雜性肛瘺術式很多，有高位掛線低位縫合術[6]、分段開窗曠置結合切擴掛線置管引流術[7]、解剖學肛瘺切除術結合掛線療法[8]、一期瘺管切除術[9]等，本組206例采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術治療，一期治愈率達97.57%，效果滿意。筆者認為對于高位復雜性肛瘺在治療中需注意以下幾點：①術前必須明確肛瘺的種類及瘺管的個數和部位，特別是在常規做直腸指檢用探針探查時不可使用暴力，否則可導致醫源性竇道發生。我們對于內口位置較高、有多個瘺管的患者術前常規行瘺管造影，于芷晗提到超聲過氧化氫增強造影[10]，通常我們選用的對比劑為75%泛影普胺或碘油，是因為泛影普胺或碘油比較經濟，但是因為碘油不易被吸收，術后瘺管閉合時間會相對延長。本組有1例為碘油造影，術后因對比劑原因（術后多次拍片，發現對比劑沒有吸收），導致瘺管不能有效閉合，最終創面愈合長達37d。②術中完全確切封堵住瘺管，為了達到瘺管徹底封閉，我們術中常規借助X線機拍片了解是否封堵徹底、完全（因術前造影可了解瘺管的個數及部位，術中使用硬化劑封堵時，硬化劑顯影，可在拍片中清晰看到）。③術中置入引流管時一定要植到瘺管根部，且引流管直徑不易過粗，（推薦使用0.5～1.0cm，過細可導致術中術后沖洗不便，過粗術后瘺管愈合時間過長）。筆者采用右手食指在直腸內引導，判斷是否達瘺管根部，若瘺管根部位置很高，食指指尖不能達到，可在引流管內置入導絲，造影時導絲顯影，協助判斷引流管上端是否達瘺管根部。④術中明確肛門內、外括約肌，切忌不可同時切開肛門內、外括約肌，否則將導致患者大便失禁。⑤若術前造影見瘺管未穿入盆腔，筆者建議置管成功后沿引流管內行創面竇道沖洗，可縮短竇道閉合時間，術后同樣需定期沖洗，沖洗液可選用生理鹽水、生理鹽水+慶大霉素針24萬單位或甲硝唑液，為達到充分引流，有利于創面愈合，筆者認為術后5～7d后開始沖洗較妥，因為此時創面內才開始有新生肉芽組織生長。⑥在退出引流管時一定要分次逐漸拔除，否則新生肉芽組織未完全封閉瘺管，導致肛瘺治療不能徹底。筆者采用的是退管長度為每2天退出1～2cm，完全拔除引流管后，引流口一般無明顯分泌物，創面及瘺管均能順利閉合。

肛瘺手術的關鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免瘺的復發。若肛瘺的內口位置位于低位直腸或肛管，則可直接行肛瘺掛線或瘺管切開。對于高位復雜性肛瘺，瘺管位于肛門外括約肌以外、以上，內口位置位于較高直腸，且有多個瘺管時，或瘺管穿入盆腔，常規掛線術難度很大，不能達到理想效果，瘺管切開也不現實，采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術就能有效根治高位復雜性肛瘺，同時術后肛門括約肌功能良好，一般不易導致大便失禁，術后復發概率較低，并發癥少，治愈率較高。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:504.

[2] 中華中醫藥學會肛腸分會,痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準[J].中國肛腸病雜志,2004,2(4):42-43.

[3] 張玉茹,于洪順,王敏,等.生物蛋白膠填塞法治療高位復雜性肛瘺的可行性探討[J].中國肛腸病雜志,2012,32(6):42-43.

[4] 王真權.開窗曠置術治療高位復雜性肛瘺方法探討[J].中醫藥導報,2007,13(10):55.

[5] 丁義江.丁式肛腸病學[M].北京:人民衛生出版社,2006:271.

[6] 王明春,郭亞玲,聶磊.高位復雜性肛瘺高位掛線低位縫合50例臨床觀察[J].黑龍江醫藥科學,2004,27(4):101.

[7] 何永恒,徐焱堯,譚正洋,等分段開窗曠置結合切擴掛線置管引流術治療復雜性肛瘺的多中心臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(12):1270.

[8] 任東林,李偉華,楊群榮.解剖學肛瘺切除術結合掛線療法[J].大腸肛門病外科雜志,2004,10(1):148.

[9] 王志偉,吳印愛,黃建強,等.一期瘺管切除治療高位復雜性肛門直腸瘺180例[J].北京:人民軍醫,2006,49(11):637.

[10] 于芷晗,李靜慧,孔雷.高位復雜性肛瘺的定位與手術治療探析[J].醫學信息(中旬刊),2011,24(7):115.

R657.1+6

B

1671-8194（2013）33-0087-02